关于印发《西安市离休人员医疗保障实施细则》的通知
市劳社字〔2002〕74号
各区、县委组织部、老干局、劳动（人事劳动局、财政局、卫生局，各有关单位：
为落实《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发<中央组织部等部委关于落实离休人员离体费、医疗费的意见>的通知》（厅字[2000]61号）和省委办公厅、省政府办公厅《关于转发省委组织部等部门<陕西省离休干部医疗保障试行办法>的通知》（陕办发[2001]36号）精神，建立我市离休人员医疗待遇保障机制，落实离休人员医疗保障待遇。结合我市实际，特制定《西安市离休人员医疗保障实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。
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西安市离休人员医疗保障实施细则（试行）
第一章 总则
第一条 根据《中共中央办公厅、国务院办公厅关于转发 〈中央组织部等部委关于落实离休人员离休费、医疗费的意见〉的通知》（厅字[2000]61号）和省委办公厅、省政府办公厅《关于转发省委组织部等部门〈陕西省离休干部医疗保障试行办法〉的通知》（陕办发[2001]36号）的精神，为建立我市离休人员医疗待遇保障机制，按照"单位尽责、社会统筹、财政支持、加强管理"的原则，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 离休人员医疗费用按照属地管理的原则，实行专项筹集，统一管理，若有合理超支由财政保底。实行医疗保障机制后，离休人员的医疗待遇不变，在规定范围内发生的医疗费实报实销，不得拖欠。
第三条 市劳动保障行政部门是离休人员医疗保障工作的主管部门，负责本市离休人员医疗保障工作的组织实施和统一管理。各区县负责本区县离休人员医疗保障的管理工作并接受劳动保障行政部门的业务指导。
所属的市及各区县医疗保险经办机构具体承办离休人员医疗费的筹集、支付、管理等工作。医疗保险经办机构应对离休人员医疗费单独列帐、专款专用，要定期报告离休人员医疗经费收支使用情况；财政、审计部门要加强对离休人员医疗保障基金的监督和审计。
如发生资金缺口，合理开支按照财政支持机制确定的政策解决。
市级党政机关、人民团体及财政全额拔款事业单位的离休干部医疗管理按现行制度不变。县区党政机关，人民团体及财政全额拨款事业单位的离休干部医疗管理比照市级机关办理。
第二章 适用范围和统筹层次
第四条 适用范围和对象：
（一）本实施细则适用于本市行政区域内的下列各单位；
1、国家机关、事业单位和社会团体：
3、外商投资企业和港澳、台商投资企业及其它各类企业。
（二）离休人员医疗保障对象包括：
1、按照中央和国家有关政策规定办理了离休手续，并取得离休荣誉证书的人员。
2、建国前参加革命工作符合劳动人事部劳人险发[1983]3号文件规定，退休后享受本人原标准工资100%退休金的老工人。
第五条 统筹层次：
离休人员医疗费用筹集实行市、县二级统筹，分级管理。用人单位按下列规定参加离休人员医疗保障社会统筹并办理相关手续。
（一）驻市的机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体；差额拨款、自收自支事业单位、社会团体；市属企业和原未享受公费医疗的事业单位的离休干部等参加市级统筹，在市医疗保障经办机构办理离休人员医疗保障管理手续。
（二）各区县要结合本区县的实际情况制定离休人员医疗保障管理的具体实施细则，并报市劳动保障行政部门备案。
第三章 申报、登记和费用筹集
第六条 离休人员医疗保障的申报登记
（一）在《实施细则》规定范围内有符合本《细则》第四条第二款所列人员的各类单位，均应到医疗保险经办机构办理离休人员医疗保障登记和申报手续，并按规定缴纳离休人员医疗保障费用。
（二）用人单位办理申报、登记携带以下资料：
1、《西安市参加离休人员医疗保障单位基本情况登记表》；
2、《西安市符合参加离休人员医疗保障人员花名册》；
3、经组织部门批准的《离休干部审批表》和经审核的《建国前参加革命工作退休后享受原工资标准100%待遇审批表》；
4、离休人员离休证（原件）。
第七条 离休人员医疗保障费用的筹集和管理
（一） 离休人员医疗保障费用的筹集标准，按照"以支定
收、收支平衡"的原则确定。2002年离休人员医疗保障费按人均8000元的标准筹集。
（二）以后每年由市劳动和社会保障局会同财政等部门根据医疗保障费用增长的情况，对离休人员医疗保障费用筹集标准提出调整意见，报市政府批准实施。
（三）困难企业确实无力缴纳离休人员医疗费的，由单位提出申请，劳动保障部门和财政审核，并报经同级政府同意后，可由同级财政部门暂垫支，待企业恢复生产后，再补缴所拖欠的医药费。
第八条 离休人员医疗保障费按年度征缴。离休人员医疗保障统筹机制启动实施时，各单位应预缴一个月的启动、周转费用。企业、差额预算管理及自收自支事业单位，每年元月15日前一次性将本单位离休人员医疗保障费缴到医疗保险经办机构。逾期不缴的，按日加收应缴数额2%的滞纳金，滞纳金并入离休人员医疗保障基金。
第九条 企业发生改组、合并、出售、租赁、兼并等，要同时提出离休人员医疗保障费的落实办法，并纳入合同条款，其医疗保障费由约定单位负责缴纳。破产企业在破产终结后，要从企业清偿费中按筹集标准，为离休人员缴纳10年的医疗费，并一次性划拨到所在统筹地区的医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构按规定报销医疗费。
第十条 各级财政部门要在离休人员医疗保障机制实施后，确保离休人员医疗保障机制正常运行。对实施过程当中因特困企业拖欠缴费以及医疗费用合理超支等原因造成医疗保障基金入不敷出的，各级财政部门根据经办机构提出的申请，经审核后的合理开支，按照财政支持机制确定的政策予以研究解决。
第四章 统筹基金和个人账户的建立和管理
第十一条 各单位缴纳的离休人员医疗保障费分为个人账户、统筹基金两大部分。医疗保障费的30%划入个人账户，70%划入统筹基金。
第十二条 个人帐户的建立与管理
（一）医疗保险经办机构为每位离休人员建立医疗个人帐户，设立终身医疗保障代码，个人账户采用IC卡形式管理。IC卡用于记载个人基本情况资料及帐户基金的支出和结余状况，IC卡由个人保管。
（二）医疗保险经办机构每年元月按个人帐户规定的额度一次性划入IC卡中，就医时凭《专用病历》和IC卡办理结算手续。
（三）离休人员个人账户年终节余部分，其中70%奖励个人，另外30%转入下一年度继续使用。
（四）离休人员死亡时，其个人帐户和IC卡注销，节余资金划入统筹基金。
第十三条 统筹基金和个人帐户按各自支付范围，分别核算，单独列帐。个人帐户主要用于门诊支出，不得提取现金，不得挪做他用。
第十四条 个人帐户费用支付范围：
1、 门诊就医、购药；
2、 定点零售药店购药。
第十五条 统筹基金的支付范围
1、 住院治疗；
2、 个人帐户不足时，在门诊的就医、购药记帐费用。
第五章 就医服务管理及结算
第十六条 离休人员可在公布的为离休人员服务的定点医疗机构范围内自选一所作为住院治疗和个人帐户资金用完后门诊治疗费用实行记帐的医院，定点医院的选择每年可以更换一次。
第十七条 离休人员门诊就医可持由市劳动保障行政部门统一印发的《西安市离休人员医疗保障专用病历》、《西安市离休人员医疗保障专用IC卡》，到已公布的任何一所定点医疗机构就医。当个人帐户资金不足时，再到个人选定的定点医疗机构就诊，其费用由定点医疗机构记帐。
第十八条 离休人员需住院治疗时应到所选的定点医疗机构进行治疗。因急诊、紧急抢救等特殊情况，在就近医院就医治疗的，必须在3日内向自己所选的定点医疗机构报告，待病情稳定后及时转入定点医疗机构进行继续治疗。其急诊、抢救时的医疗费用由定点医疗机构结算。
第十九条 离休人员诊治用药执行《国家基本医疗保险药品目录》。《西安市离休人员医疗保障诊疗项目范围和目录管理办法》、《西安市离休人员医疗保障服务设施范围及支付标准》，由市劳动保障行政部门会同财政、卫生、物价部门研究制定，在上述范围内发生的医疗费用实报实销。
第二十条 离休人员转诊及在外地发生医疗费用按以下办法结算：
（一）市内转诊的，须经本人所选的定点医院同意并开具转诊证明，转诊费用由原定点医院审核结算；
（二）市外转诊的，须经本人所选的定点医院同意并开具转诊证明，医疗费先由个人或其所在单位垫付，返回后由原定点医院审核报销；
（三）因公外出或赴外地探亲发生的急诊医疗费用，先由个人垫付，返回后由原定点医院审核报销；
（四）离休人员异地安置后，住院治疗需就近选择1-2所公立医院作为定点医院，每年的个人帐户资金一次性发给其原工作单位；年终有节余的，按本办法第十二条第三款规定办理。就医时，医疗费先由个人垫付，定期将医疗费用单据送原工作单位，从个人医疗帐户资金中报销；当个人医疗帐户资金不足付时，凭全部医疗费用单据按季度到市医疗保险经办机构审核报销。
第二十一条 申请承办离休人员医疗保障定点服务的医院，必须要设立专门为离休人员服务的机构，要求医疗设施齐全。具备紧急抢救的设备及救护车辆，有办理家庭病床和医治巡视的能力，要为离休人员建立日常联系卡，坚持预防和保健、治疗相结合的方式，满足离休人员的医疗需求。
第二十二条 承担离休人员医疗保障服务的定点医院在为离休人员提供医疗服务时，应遵守下列规定：
（一）要设立为离休人员专门服务的窗口，做到挂号、诊治、交费、取药、住院"五优先"，切实方便离休人员就医。要努力提高医疗服务质量，因病施治，合理检查、合理用药、防止浪费。
（二）为离休人员就医治疗时，必须使用医疗保险经办机构制定的专用处方、特检特治审批表格。要严格执行物价部门制定的收费项目和收费标准。门诊、住院结算时，都应另附用药处方、单价、总金额以及具体诊疗项目、次数、余额等详细清单，便于离休人员及时了解费用开支情况。
（三）不得拒绝离休人员就诊，特别是不得拒收危、重、疑难病患者。
第二十三条 医疗保险经办机构与定点医院就离休人员的医疗费用采取总额预付、质量挂钩、年终决算、结余节转使用。如总额预付不足时，医疗保险经办机构应及时划拨。
（一）医疗保险经办机构根据各定点医院承担医疗保障服务的离休人员数量，按照统筹基金的80%核定各定点医院的医疗费年度预付总额，按季度分解、逐次拨付。其余20%作为调剂金；
（二）医疗保险经办机构每季初将该季度预付总额的90%一次性划拨给定点医院，其余10%根据年终医疗服务质量考核结果兑付；
（三）定点医院在年度预付总额内有结余的，结转下年继续使用；超支的经医疗保险经办机构审核，属合理超支部分，由医疗保险经办机构拨付，属不合理超支部分，由定点医院负担；
（四）定点医院对离休人员医疗费应当单独结算，处方和出院结算单单独装订，并接受医疗保险经办机构的审核监督。
第二十四条 市劳动保障行政部门会同财政、组织、老干、卫生、物价等部门，按照定点医疗机构医疗服务质量考核办法，对离休人员定点医院进行监督和检查，并对其资格实行年度审核，确保离休人员医疗保障的合法权益。
第六章 罚则
第二十五条 离休人员所在单位未按本实施细则规定数额和时限缴纳离休人员医疗保障费的，由劳动保障行政部门责令改正，逾期仍不缴纳的，除补缴所欠数额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2%的滞纳金，滞纳金并入医疗保障基金。
第二十六条 缴费单位有下列行为之一，由劳动行政部门责令限期改正，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款：
（一）未按规定办理离休人员医疗保障登记的；
（二）未办理变更登记或注销登记的；
（三）未按规定申报应当缴纳的医疗保障费数额的。
第二十七条 离休人员所在单位、离休人员有下列行为之一的，医疗保险经办机构应当如数追回已支付的医疗费，并由劳动行政部门对当事人处以500元以上1000元以下的罚款；对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。构成犯罪的，由司法机关追究刑事责任。
（一）伪造、涂改处方、费用单据等凭证的；
（二）虚报冒领医疗费用的；
（三）将不属于离休人员的人员列入医疗保障范围的；
（四）允许他人使用《专用病历》套取医疗保障费用的；
（五）其它违反规定骗取医疗保障基金的行为。
第二十八条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动行政部门追回经济损失，并会同物价、卫生部门按各自职责对当事人处以500元以上1000元以下的罚款，对单位处以5000元以上20000元以下的罚款。
（一）将未参加离休人员医疗保障人员的医疗费列入医疗保障支付范围的；
（二）故意给冒名顶替者开处方、诊治的；
（三）将非医疗保障基金支付的费用列入医疗保障支付范围和不按规定结算费用的。
第二十九条 医疗保险经办机构有违反下列为之一的，由劳动保障行政部门责令其改正，并对负责人、直接责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）贪污、挪用离休人员医疗保障基金的；
（二）违反离休人员医疗保障基金管理规定，造成基金损失的；
（三）擅自减、免、缓或者增加用人单位离休人员应当缴纳的医疗保障费的。
第三十条 单位或当事人对处罚决定不服的，可以自接到处罚决定书之日起15日内，向做出处罚决定机关的上一级机关申请复议；对复议决定不服的，可以自接到复议决定书之日起15日内，向人民法院提起诉讼。当事人也可以自接到处罚决定书之日起15日内，直接向人民法院提起诉讼。当事人逾期不申请复议、也不提起诉讼、又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第七章 附则
第三十一条 离休人员所在单位要切实负起责任，认真做好离体人员就医服务工作。要指定专人负责离休人员的就医事宜，负责驻外、异地安置人员的医疗费用报销工作，要及时掌握本单位离休人员的健康状况，配合有关部门为离休人员提供优质服务。
第三十二条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十二条 本实施细则自2002年7月1日起执行，本实施细则执行前，离休人员发生的医疗费用由原渠道解决。
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来源：西安市人力资源和社会保障局
发布：2002-07-22