关于贯彻落实《西安市离休人员医疗保障实施细则》的通知

市劳社字〔2002〕139号

市级各委、办、局（公司）、各有关单位，各定点医疗机构：

为加强对我市离休人员医疗保障工作的管理，切实保障离休人员的医疗待遇，保证《西安市离休人员医疗保障实施细则》（市劳社字[2002]74号）中的政策规定得到贯彻落实，现就有关具休问题通知如下：

一、离休人员个人帐户的管理

1、每年元月份，医疗保险经办机构应将统筹基金的30%部分一次性划入个人账户，保证离休人员门诊医疗就医。

2、在我市医疗保障网络系统未开通之前，个人帐户暂实行单机管理，手工操作。医疗保险经经办机构要切实做好离休人员个人帐户费用的划入、支出等工作。

3、个人帐户主要用于门诊费用支出，不得提取现金或挪做它用，支付的范围主要包括：门诊就医、购药的费用、药店购药的费用、门诊检查治疗的费用、家庭病床、门诊体检等费用。

4、在IC卡使用之前，门诊发生的医疗费用，由个人垫付现金，医疗保障经办机构按月报销。报销时由单位经办人填写《离休人员个人帐户支付明细表》（一式两份）和《离休人员个人帐户支付单》，并附正式的医药费收据、购药发票、经就诊医院医保办审核盖章的复式处方。于每月15日前上报。报销后由单位发放给个人。

5、个人帐户使用完以后，医疗保险经办机构向本人选定的记帐医院开据《离休人员门诊医疗记帐通知书》，离休人员持《通知书》到记帐医院医保办进行登记，门诊就医持《离休人员专用病历》开始在医院进行记帐。离休人员在其它非选定的记帐医院发生的急诊费用，由定点医院审核报销并进行登记。

6、离休人员就医必须执行《国家基本医疗保险药品目录》和离休人员医疗保障诊疗项目服务设施范围及支付标准的规定，超目录的用药和超范围的检查治疗由个人负担，不能由个人帐户和统筹基金支付。

7、离休人员异地安置后，住院治疗需就近选择1-2所公立医院作为定点医院，门诊就医和住院治疗时由个人垫付现金，定期将医疗费用单据送原工作单位，由单位经办人按月送医疗保险经办机构审核报销。门诊费用先从个人帐户核销，个人帐户不足时，使用统筹基金报销。

8、离休人员死亡时，必须在一个月之内办理人员减少和医药费报销手续，并注销IC卡，个人帐户未用完资金划入统筹基金。

二、离休人员医疗保障诊疗项目范围和服务设施支付标准的管理

离休人员医疗保障诊疗项目是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的；由定点医院为离休人员提供的，各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

（一）离休人员医疗保障基金不予支付费用的诊疗项目范围：

1、非疾病治疗项目类：

（1）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等；

（2）各种减肥、增胖项目等；

（3）各种健康预测：中风预测、指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；

（4）各种医疗咨询、医疗鉴定；

（5）戒烟、戒毒的费用；

（6）酗酒、自杀、自残及交通肇事、意外伤害、医疗事故等民事、刑事案件所引发的医疗费。

2、诊疗设备及医用材料类：

（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（3）各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：体温计、血压计、各种牵引带、腹带、药枕、药垫、各种专用检测治疗仪（器）等。

3、治疗项目类：

（1）各种生理缺陷的手术：牙科整畸、镶牙、近视眼矫形术等；

（2）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、水疗等辅助性治疗项目；

（3）各种器官或组织移植的器官源或组织源；

（4）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植（如心、肝、肺等器官移植及外周血干细胞移植、脐血移植）；

（5）埋藏式心脏复律除颤器。

4、其他：

（1）挂号费、救护车费、非医嘱特级扩理费；

（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

（二）对部分可用普通检查和治疗替代的易被滥用的检查和治疗项目，离休人员医疗保障基金支付部分费用：

1、安装人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉、人工关节、人工椎间盘、人工椎体、人工血管等）、血管支架、永久性心脏起博器、脊柱内固定系统及重建钢板系统体内置放材料。

2、核磁共振成像（MRI）、单光子发身电子计算机扫描（ECT）、心脏及血管造影等特殊检查项目；立体定向放射手术（γ-刀、X-刀）、立体定向脑深部核团毁损等特殊治疗项目。

3、离休人员在所选定点医院就医过程中，因病情需要安装上款所列的人工器官或体内置放材料以及进行特殊检查、特殊治疗项目时，应先由接诊医师填写《西安市离休人员医疗保障特殊检查、特殊治疗、安装人工器官和体内置放材料项目审批表》，经科主任审核，由护士到医院医疗保险办公室审批同意后，方可进行相应检查治疗（危重抢救病人应在七天内补办审批手续）。

按本条第1款需安装人工器官和体内置放材料的费用按以下两种情况分担：①使用国产人工器官体内置放材料的费用，统筹基金支付90%，个人支付10%；②使用进口人工器官体内置放材料时，对于有国产价格的进口人工器官体内置放材料，按国产价格由统筹基金支付90%，个人支付10%，差额部分个人自负；使用无国产价格的人工器官和体内置放材料进口价格，由统筹基金支付70%，个人支付30%。

按本条第2款进行特殊检查、特殊治疗的费用，统筹基金支付90%，个人支付10%。

（三）离休人员住院床位费用支付标准为：

1、享受地、师级以上待遇的（含地、师级）离休人员住三级医院按干部病房单人间60元/日支付，二级医院按干部病房单人房间45/元日支付。

2、享受县、团级待遇及其他离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）住三级医院按干部病房2人间30元/日支付，二级医院按干部病房2人间20元/日支付。

3、急诊观察床位费标准：三级医院15元/日；二级医院10元/日；一级医院8元/日。

4、离休人员占用两个以上床位或住超级别标准床位的，按规定的一个床位费支付标准支付。

5、离休人员因病情需要住监护病房（CCU、ICU）、层流洁净病房、特殊防护病房期间，医院不得重复收取干部病房床位费。

三、就医管理

（一）就医程序

（1）离休人员持《西安市离休人员医疗保障专用病历》（以下简称《专用病历》）到挂号处挂号，领取挂号单。

（2）离休人员持《专用病历》和挂号单，到离休人员特诊室就诊，根据病情诊治，在《专用病历》处方联中开具门诊处方或开具相关治疗、检查、检验单，并在《专用病历》上记载患者病情。

（3）离休人员持门诊处方单到"院医保办"审方处审核。

（4）离休人员持门诊处方或检查、检验单到划价处划价。

（5）门诊收费处刷卡交费。

在个人帐户专用IC卡未使用前，属使用个人帐户结算门诊费用的，先由本人垫付费用，单独报销。属在医院记帐结算门诊费用的，由特诊室主管护士核对身份，登记《西安市离休人员门诊记帐明细表》，并为离休人员开具《西安市离休人员门诊费用结算单》，加盖记帐专用章。

（6）离休人员持收费处缴费凭证或《西安市离休人员门诊医疗费用记帐单》在医院药房或相关科室进行检查、治疗。

2、设立家庭病床的离休人员因患慢性病（如：脑血管意外、瘫痪或肿瘤晚期等）致使行动不便者，经定点医院科主任提出意见，医保办审核后，可设置家庭病床治疗，家庭病床每一疗程不超过两个月，如超过两个月需重新办理。设置家庭病床治疗期间，离休人员不得再到其他医疗机构就医，否则发生的医疗费用自理。离休人员设置家庭病床发生的医疗费用按门诊费用结算办法结算。

3、门诊费用结算

（1）离休人员发生的门诊医疗费用的报销和结算，按本《通知》第一条规定的程序办理。

特殊检查、特殊治疗项目的费用，由个人支付10%，其余90%各医院记帐后，全部由统筹基金支付。

（2）经记帐医院批准去其它定点医疗机构门诊就医的费用由本人与记帐医院结算。

（二）住院就医

1、住院就医程序

（1）离休人员持《专用病历》和挂号单，到本人所选记帐医院离休人员特诊室就诊，经医生诊断确需住院治疗的，开具住院证；

（2）持专用病历、身份证和住院证，到医院医疗保险管理办公室办理住院记帐手续；

（3）患者病情达到出院指征后，在住院处办理出院手续，符合报销规定的费用在医院记帐，属个人自费的由个人用现金结算。

3、离休人员住院用药规定：

离休人员住院期间必须使用《基本医疗保险药品目录》范围内的药品，医生不得开具目录外及与疾病无关的药品。

离休人员因特殊病情需要使用目录外药品时，需由主治医师填写《西安市离休人员特殊、抢救用药申请表》，经科主任签字，院医保办审核，业务院长审批后，该药品费用在定点医院记帐（紧急抢救可在三天内补办手续）。对未经审批使用的目录外药品费用由离休人员自负。

3、离休人员出院带药规定

（1）带药范围应符合《基本医疗保险药品目录》的规定，并不得超出本次出院诊断范围；

（2）带药限量为十五天以内，肿瘤化疗病人出院带药限量为三十天；

（3）带药品种：一般病人限于五个品种内；患多种疾病或肿瘤病人不得超过六个品种，不得使用三种以上（含三种）同类药品。

4、住院就医规定

（1）必须是本人选定的记账医院。

（2）主治医师严格执行卫生部门制定的入、出院标准。开具住院证时患者住院指征必须符合《国家病种质量控制标准》所规定诊断依据，可以门诊治疗的病人，定点医疗机构不得收治住院。

（3）离休人员自住院之日起，每天发生的费用，医院均应提供清单，并由离休人员或家属签名。凡未经记录及未经离休人员或家属签名的费用，一律不予支付。

（4）离休人员住院期间需用外购药品及院外检查的必须由定点医院医保办审批，所发生的费用由定点医院报销。

（5）病情好转或已治愈，不得故意留滞病人，否则其后发生的医疗费用由该医院负担。

（三）离休人员转诊就医

定点医院对本院无条件，无能力医治的离休人员需在市转院治疗时，由主治医师填写《西安市离休人员转诊转院审批单》，科主任签字，院医保办批准，转往西安市基本医疗保险定点医院治疗，不得去非经市上确定点医疗机构治疗。

经批准转往其它医院治疗的，因费用较大，本人垫付有困难的，可视情况借支部分费用。转出医院必须对费用较大的离休人员的医疗费用做相应的垫付。离休人员在外院发生的医疗费用，在本人选择的记帐医院医疗保险办公室进行审核报销。报销时，需提供出院疾病诊断书、医嘱单复印件和有效单据、医疗费用清单等材料。

2、市外转诊

（1）对经本市三级以上医院多次检查会诊仍未确诊的疑难病症患者病情严重本市无条件诊治而外地能救治的危重患者，可按程序办理市外转诊。先由定点医疗机构主治工程师提供病历摘要，提出转诊理由，填写《西安市离休人员转诊转院申请表》，经科主任签署意见，院医保办审批，报市医疗保险经办机构备案。

（2）转诊只能根据病情选择一所医院，如需再选第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为90天，超过90天的应重新办理审批手续。

四、离休人员医疗保障费用结算的管理

1、每月5日前，各记帐医院应将下列3项医疗费用支出情况，报市医疗保险经办机构进行结算。符合规定的费用拨付90%，其余10%留作服务质量保证金。

（1）离休人员发生的属个人帐户支付的医疗费用。填写《西安市离休人员医疗保障个人帐户结算单》，并附相关的病历、处方、结算凭证等，经审核后，在实际发生的医疗费用基础上扣除不合理收费及质量保证金，其余拨付给医院。（在IC卡未使用前，个人先垫付门诊医疗费用，再由离休人员所在单位经办人员统一造册送市医疗保险经办机构审核报销。）

（2）上月离休人员发生的门诊记帐医疗费用。填写《西安市离休人员医疗保障门诊记帐医疗费用结算单》，并附相关处方、记帐单、门诊医疗费用清单等资料，按月进行结算，年末统一决算。

（3）上月离休人员发生的住院记帐医疗费用，填写《西安市离休人员医疗保障住院记帐医疗费用结算单》，并附住院病历首页、医嘱复印件、复式处方第二联、《住院收费明细卡》、住院票据、医疗费用清单等资料，按月进行结算，年末统一决算。

2、年终决算时，由各记帐医院填写《西安市离休人员医疗保障医疗费用决算单》，对离休人员实际发生的医疗费用在本年度预算总额内有节余的，结转下年继续使用；属合理超支的部分，将给予一次性偿付，对不合理超支部分，由记帐医院负担。对预留的质量保证金，在年末根据考核情况兑付。

3、离休人员发生的以下由统筹基金支付的医疗费用，由离休人员到所选择的记帐医院报销。

（1）记帐医院批准离休人员在市内或市外转诊院期间所发生的住院医疗费用。

（2）离休人员临时赴外地探亲或出差期间因急诊或紧急抢救住院所发生的医疗费用。

（3）经记帐医院批准离休人员在院外的检查治疗或外购药品所发生的医疗费用。

（4）在市内非本人所选记帐医院因急诊或紧急抢救所发生的医疗费用。

（5）离休人员因上述4种情况所发生的医疗费用，先由个人垫付，然后到本人所选定的记帐医院进行报销，报销时需提供收费票据、住院病历复印件、医疗费用清单、复式处方第二联等资料，报记帐医院审核。对转诊转院治疗的离休人员，因预期医疗费用较大本人无力垫支者，可向记帐医院提出申请，经医院核准后应借支相应医疗费用，以保证离休人员得到有效的检查治疗。

（6）各记帐医院对上述4种情况医疗费用的报销，自接到离休人员报销申请之日起，应于10个工作日内报支费用，并复印相关资料妥善保管，以备审核。

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