关于印发《茂名市职工生育保险办法》的通知
茂府规〔2022〕12号
各区、县级市人民政府，广东茂名滨海新区、茂名高新区、水东湾新城管委会，市政府各工作部门、直属机构：
《茂名市职工生育保险办法》已经十三届市政府第44次常务会议审议通过，现印发给你们，请贯彻执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
茂名市人民政府
2022年12月30日
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茂名市职工生育保险办法
第一章 总则
第一条 为了维护职工的合法权益，保障职工在生育和实施计划生育手术期间获得基本的医疗和生活保障，均衡用人单位生育费用负担，促进公平就业，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《广东省职工生育保险规定》等法律、法规、规章，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的下列单位和人员应当参加生育保险，适用本办法：
（一）国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织及其在职职工；
（二）有非军籍职工的军队、武警部队所属用人单位及其非军籍职工；
（三）有雇工的个体工商户及其雇工；
（四）法律、法规、规章规定的其他单位和人员。
前款所列单位，以下统称用人单位；前款所列人员，以下统称职工。
第三条 生育保险和职工基本医疗保险合并实施，用人单位及其职工同步参加职工基本医疗保险和生育保险。
第四条 生育保险实行市级统筹，统一政策，统一筹资标准，统一待遇水平，统一经办服务，统一基金管理。
第五条 市级医疗保障行政部门负责制定和调整生育保险政策，统筹指导全市生育保险管理工作。各区（县级市、经济功能区）医疗保障行政部门负责本辖区内的生育保险管理工作。
医疗保障经办机构承办生育保险登记、个人权益记录、生育保险待遇支付等具体经办业务，负责提供生育保险业务咨询、查询等服务。生育保险经办业务实行“市内通办”，逐步实行“省内和跨省通办”。
卫生健康部门负责督促指导定点医疗机构做好生育医疗服务工作，规范诊疗行为，及时向医疗保障行政部门通报公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的项目。
其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的生育保险相关工作。
第六条 任何组织或者个人对违反生育保险规定的行为，有权向医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构举报。医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构应当及时依法处理。
对涉嫌欺诈骗取医疗保障基金的行为进行举报的，按照规定给予奖励。
第二章 征缴管理
第七条 生育保险费和职工基本医疗保险费合并征缴，由税务部门统一征收管理。各级医疗保障经办机构采集税务部门提供的生育保险缴费登记信息、缴费基数调整、人员增减变动和基本信息变更申报明细信息，为用人单位和职工办理生育保险参保登记和信息变更记录。
第八条 生育保险基金按照以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，纳入财政专户管理，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，生育保险基金不单列。基金财务管理和会计核算等工作按照国家和省、市有关文件规定执行。
第九条 用人单位应当按月足额缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。职工个人应当按月缴纳职工基本医疗保险费，不缴纳生育保险费。
第十条 用人单位的生育保险缴费基数与本单位职工基本医疗保险的缴费基数一致，为本单位职工缴费工资总额。
用人单位的缴费比例为原参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和。
第十一条 职工基本医疗保险（含生育保险）的缴费基数上限和下限分别按照我市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以我市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算）的300%和60%确定。
由市级医疗保障行政部门会同市级财政、税务行政部门于每年12月底前向社会公布下一个医保年度（自公历1月1日起至12月31日止）的缴费基数上限和下限。
第十二条 下列人员或者其用人单位无须缴纳生育保险费，应当缴纳的职工基本医疗保险费按照相关规定执行：
（一）无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）；
（二）因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工；
（三）到达法定退休年龄时未达到规定的职工基本医疗保险缴费年限的职工。
第十三条 职工基本医疗保险基金（含生育保险基金）及其收益、生育保险待遇按照国家规定不计征税费。
第十四条 职工在本省行政区域内跨统筹地区参加生育保险的，其缴费时间累计计算。医疗保障经办机构应当为有需要的职工出具参保缴费凭证。
第三章 待遇保障
第十五条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。
第十六条 用人单位已经按时足额缴费的，自缴费次月起，其职工享受生育医疗费用和生育津贴待遇。用人单位停止缴费的，其职工和职工未就业配偶自次月起停止享受相应的待遇。
职工未就业配偶按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
参加职工基本医疗保险的灵活就业人员，按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，其享受生育医疗费用待遇的起止时间与享受职工基本医疗保险待遇的时间一致。
因工致残被鉴定为一级至四级伤残并办理伤残退休手续的职工、享受职工基本医疗保险待遇的退休人员按照规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
领取失业保险金的失业人员参加生育保险、享受生育保险待遇，按照国家和省有关规定执行。
第十七条 职工未就业配偶享受的生育医疗费用待遇，参照我市城乡居民基本医疗保险生育医疗待遇标准执行。职工未就业配偶已参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险并享受相关生育待遇的，不再享受生育保险待遇。
第十八条 职工已享受生育保险待遇的，不能同时享受基本医疗保险生育医疗费用待遇。参保人员中途变更参保身份的，变更后新发生的生育医疗费用待遇按相应规定享受。
第十九条 生育医疗费用包括下列各项费用：
（一）生育的医疗费用包括：
1.产前检查的费用。产前检查项目执行国家和省规定的生育保险诊疗项目，分常规项目和备查项目。常规项目指定点医疗机构应当为职工提供的基本医疗服务项目，备查项目指视病情需要建议检查的项目。已由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用，生育保险不予支付；
2.分娩住院期间的费用，包括分娩住院期间诊治妊娠合并症、并发症的费用；
3.终止妊娠（含宫外孕终止妊娠）的费用，包括终止妊娠期间诊治妊娠合并症、并发症的费用。
（二）计划生育的医疗费用。包括放置或者取出宫内节育器，施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用，施行计划生育手术期间诊治合并症、并发症的费用；
（三）法律、法规规定的其他项目费用。
第二十条 职工按规定在我市定点医疗机构发生符合国家和省规定的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%。其他医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。
第二十一条 职工在我市定点医疗机构以外的医疗机构发生符合规定的生育医疗费用，按下列情形享受相应待遇：
（一）职工已办理生育保险异地就医备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%；
（二）职工因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为100%；
（三）职工非因急诊、急救和抢救且未办理异地生育备案手续在本市外定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，不设起付标准，生育保险支付范围内的支付比例为80%；
（四）职工非因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，生育保险不予支付。
第二十二条 下列医疗费用不纳入生育保险支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的；
（四）在境外就医的；
（五）法律、法规、规章规定不纳入的。
依法应当由第三人负担的生育医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，由职工基本医疗保险统筹基金先行支付。职工基本医疗保险统筹基金先行支付后，有权向第三方追偿。
第二十三条 职工享受生育津贴的假期天数，按照下列规定计算：
（一）女职工生育享受产假：顺产的，计98天；难产的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天；
（二）女职工终止妊娠享受产假：怀孕未满4个月终止妊娠的，根据医疗机构的意见，计15天至30天；怀孕满4个月以上7个月以下终止妊娠的，计42天；怀孕满7个月终止妊娠的，计75天；
（三）职工享受计划生育手术休假：取出宫内节育器的，计1天；放置宫内节育器的，计2天；施行输卵管结扎的，计21天；施行输精管结扎的，计7天；施行输卵管或者输精管复通手术的，计14天。
同时存在两种以上计划生育手术情形，或者同时存在生育和计划生育手术情形的，合并计算享受生育津贴的假期天数。
第二十四条 职工应当享受的生育津贴，按照职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以规定的假期天数计发。
用人单位上年度职工月平均工资按照本单位上一自然年度参保职工各月缴费工资之和，除以其各月参保职工数之和确定。
本年度新参保的用人单位，生育津贴以该单位本年度参保职工月平均工资为基数计算。
第二十五条 生育津贴是职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿，生育津贴与产（休）假期间的工资不能重复享受。职工已享受生育津贴的，视同用人单位已经支付相应数额的工资。生育津贴低于职工原工资标准的，差额部分由用人单位补足。
职工按照规定享受的生育津贴，应当由用人单位按照职工原工资标准先行垫付，再由医疗保障经办机构按照规定拨付给用人单位或职工。
职工享受生育津贴期间应按规定连续参保缴费，中断缴费后补缴的，不计连续参保缴费。
职工依法享受的生育津贴，按规定免征个人所得税。
本条所称职工原工资标准，是指职工依法享受产假或者计划生育手术休假前12个月的月平均工资。职工依法享受假期前参加工作未满12个月的，按其实际参加工作的缴费月份数计算。
第二十六条 用人单位已足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给用人单位，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。已拨付的生育津贴高于职工原工资标准的，用人单位应当将高出部分支付给职工。
第二十七条 用人单位未足额按职工原工资标准先行垫付生育津贴的，由用人单位或职工本人持规定的材料向医疗保障经办机构申请。职工按规定连续参保缴费且享受的生育津贴超过30天的，医疗保障经办机构应按月拨付生育津贴给职工，产假或休假结束后申请的，可按规定一次性拨付。
职工已领取的生育津贴高于或等于职工原工资标准的，职工应将产假或者计划生育手术休假期间已领取的工资（简称已领取的工资，下同）交回用人单位。
职工已领取的生育津贴低于职工原工资标准的差额部分，应当由用人单位在职工已领取的工资基础上补足；职工已领取的工资高于差额部分的，职工应当将高出部分交回用人单位。
第四章 管理服务
第二十八条 生育保险与职工基本医疗保险实行统一定点医疗服务管理。医疗保障经办机构应当与符合规定的医疗机构签订定点医疗服务协议，并向社会公布提供生育或者计划生育服务的定点医疗机构名单。
生育保险异地就医可以纳入就医地医疗保障经办机构与定点医疗机构协议管理服务范围。
第二十九条 职工应当在提供生育服务的定点医疗机构中选定1家产前检查的定点医疗机构，因医疗条件限制、住所变化等特殊事由确需变更产前检查医疗机构的，可申请办理变更手续。
选择或变更产前检查定点医疗机构时可在选定的医疗机构或者医疗保障经办机构窗口现场办理，也可以通过线上渠道办理。办理时应当提供以下材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
（二）《职工生育保险产前检查医疗机构定点表》；
（三）诊断证明。
职工未办理产前检查选点手续或办理产前检查选点手续前发生的产前检查费用，生育保险不予支付。
第三十条 职工在我市定点医疗机构就医发生的产前检查和分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的生育医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构按照定额方式结算。产前检查费用原则上按人头付费。
生育医疗费用定额结算标准和结算办法由市级医疗保障经办机构另行制定，并报市级医疗保障行政部门审定后执行。
按照国家和省有关规定，积极推进生育医疗费用支付方式改革，探索推进职工在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术住院期间的医疗费用纳入按病种分值结算范围，控制生育医疗费用不合理增长。
第三十一条 职工须按规定办理生育保险异地就医备案手续，办理时应当提供以下材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
（二）《广东省异地就医生育保险登记备案表》。
已办理生育保险异地就医备案手续的职工，其基本医疗保险同步备案至就医所在地。
第三十二条 职工经异地就医备案后在省内异地联网定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算。
职工在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要，可以按照规定转至省内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医，所发生的医疗费用由医疗保障经办机构与医疗机构按照规定直接结算。
按照国家和省有关规定，积极推进省内和跨省异地生育医疗费用直接结算，异地生育医疗费用原则上按项目结算，执行就医地规定的基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医用耗材目录及支付标准等有关规定；医疗保险的起付标准、支付比例和最高支付限额以及生育保险待遇等执行参保地政策。
第三十三条 职工生育医疗费用不能直接结算的，其生育医疗费用先由职工个人支付，并在分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向参保地医疗保障经办机构申请零星报销。
第三十四条 用人单位已经垫付生育津贴的，可以在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。
第三十五条 职工按照规定享受产假或者计划生育手术休假期间，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因或者无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人可以在产假或者计划生育手术休假结束后3年内，直接向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。
职工在产假或计划生育手术休假期间发生工作调动且连续参保缴费的，由应垫付生育津贴的参保单位或职工向参保地医疗保障经办机构申请拨付生育津贴。
第三十六条 用人单位和职工个人申请享受生育医疗费用或者生育津贴待遇所需提供的材料，按照国家和省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单制度执行。市级医疗保障行政部门可以结合我市实际，在全省清单基础上进一步精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限，实施一次告知、一表受理、一次办好。
第三十七条 职工申领生育医疗费用待遇时，应向参保地医疗保障经办机构提供以下材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
（二）医院收费票据；
（三）费用清单；
（四）病历资料；
（五）《生育保险待遇申请表》。
第三十八条 用人单位或职工申领生育津贴时，应向参保地医疗保障经办机构提供以下材料：
（一）医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡；
（二）病历资料；
（三）《生育保险待遇申请表》。
积极探索推进实现通过定点医疗机构上传生育和计划生育医疗的信息，自动生成生育津贴应付天数。
第三十九条 医疗保障经办机构受理生育医疗费用零星报销及生育津贴申请后，经审核，符合支付条件的，医疗保障经办机构应当在接到申请之日起20个工作日内拨付，并告知办理结果；不符合支付条件的，应当在20个工作日内作出不予支付的书面决定并说明理由和依据。
第四十条 定点医疗机构应当执行实名就医管理规定，核验参保人员医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡。实时上传就诊、购药、结算等信息。
第四十一条 医疗保障经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期稽查等方式及时审核医疗费用，经审查核实违规的医保费用，医疗保障经办机构不予支付。
第四十二条 用人单位和职工本人应当如实反映与生育保险有关的情况，并对所提供材料的真实性负责。职工、用人单位、医疗机构及其他有关单位、人员隐瞒事实真相、出具伪证或者以其他不正当手段参加生育保险、骗取生育保险待遇的，医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、税务部门应当记录在案，按照规定将有关人员或者单位的违法信息及时纳入相关信用信息共享平台，并通过新闻媒体或者本单位门户网站予以公开。对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，按照规定纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。
第四十三条 医疗保障行政部门、财政部门、审计机关应当按照各自职责，对职工基本医疗保险基金的收支、管理、服务和投资运营情况实施监督。
税务部门应当及时核查用人单位申报、缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）的信息，确保用人单位全员足额缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险费）。
对申请享受生育保险待遇的有关材料，医疗保障经办机构应当依法审核，必要时还应当对有关情况进行实地核查。发现有违法情形的，应当及时移送医疗保障行政部门依法处理。
第四十四条 用人单位应当按月将缴纳职工基本医疗保险费的明细情况告知职工本人，接受职工监督。
医疗保障经办机构应当定期向社会公布参加生育保险情况以及职工基本医疗保险基金的收入、支出、结余和收益情况，接受社会监督。
用人单位或者个人对医疗保障经办机构的经办服务行为有异议的，可以向医疗保障行政部门或者其他有关部门、机构投诉、举报，有关部门、机构应当及时依法处理。
第五章 法律责任
第四十五条 用人单位未按照规定为职工办理生育保险登记或者未按时足额缴费的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理；造成职工或者职工未就业配偶不能享受生育保险待遇的，由用人单位按照本办法规定的生育保险待遇标准支付相关费用，费用标准由医疗保障经办机构核准并出具凭证。
用人单位未按时足额申报缴纳本单位职工基本医疗保险费造成职工生育津贴损失的，由用人单位补足。
第四十六条 用人单位未按照本办法规定将生育津贴足额支付给职工的，由医疗保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，可以对用人单位处2000元以上2万元以下罚款。
第四十七条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取职工基本医疗保险基金支出或者骗取生育保险待遇的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理。
第四十八条 有关行政机关、医疗保障经办机构及其工作人员未依法履行生育保险工作职责或者在生育保险工作中有违法行为的，依照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规的规定处理。
第四十九条 用人单位或者个人认为医疗保障行政部门、税务部门、医疗保障经办机构的行为侵害其生育保险权益的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
个人与用人单位发生生育保险待遇及损失赔偿等方面争议的，按照劳动人事争议处理的有关规定处理。
第六章 附则
第五十条 我市严格执行国家和省制定、调整的药品、诊疗项目和医用耗材支付范围，执行全省统一规范的医疗保障经办政务服务事项清单、办事指南和受理表格。
第五十一条 生育保险经办规程按照《广东医疗保障局关于印发〈广东省职工生育保险经办规程（试行）〉的通知》（粤医保规〔2022〕4号）有关规定执行。
第五十二条 市级医疗保障行政部门应当按照国家和省有关规定，结合我市生育医疗费用水平的变化、基金收支情况等因素，对职工基本医疗保险（含生育保险）筹资标准、生育保险待遇水平等适时进行调整，由市级医疗保障行政部门按程序报市人民政府批准后实施，并报省医疗保障行政部门备案。
第五十三条 境外人员参加生育保险、享受生育保险待遇，按照国家有关规定执行。
第五十四条 本办法由市医疗保障局负责解释。
第五十五条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期5年。2015年9月30日发布的《茂名市人民政府关于印发茂名市职工生育保险办法的通知》（茂府〔2015〕53号）同时废止。此前规定与本办法不一致的，按本办法执行。
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来源：茂名市医疗保障局/医保中心
发布：2022-12-30