汕头市 关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知
汕府办〔2023〕39号
各区县人民政府，市政府各部门、各直属机构：
《关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请径向市医疗保障局反映。
汕头市人民政府办公室
2023年10月12日
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关于完善基本医疗保险和生育保险有关问题的通知
为进一步完善我市基本医疗保险和生育保险政策，规范我市基本医疗保险管理，根据《汕头经济特区城乡居民基本医疗保险办法》（汕头市人民政府令第184号）、《汕头经济特区职工基本医疗保险和生育保险规定》（汕头市人民政府令第205号）文件精神，以及国家和省相关文件规定，结合我市实际，现就有关事项通知如下：
一、职工基本医疗保险有关事项
（一）职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额
一个结算年度内，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，由市医疗保障行政部门按年度计算并取整公布：
1.连续参保缴费时间超过12个月的，年度累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的5倍。
2.连续参保缴费时间在12个月以内的，年度累计最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的3倍。
3.职工基本医疗保险统筹基金支付普通门诊统筹待遇、生育保险待遇不计入年度最高支付限额。
4.连续参保缴费时间指从参保缴费当月至其医疗费用发生当月的实际参保时间（不含补缴补收职工医保费时间），其中，参保人中断缴费在3个月以内的视为连续参保；中断缴费超过3个月的，重新计算连续参保缴费时间。
参保人由城乡居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的，其原参加城乡居民基本医疗保险的连续缴费时间不累计为职工基本医疗保险的连续缴费时间。
（二）职工基本医疗保险转移接续中断参保补缴保险费期间的待遇享受
本市职工基本医疗保险参保人（以下简称职工医保参保人）因医疗保险关系转移中断参保（含因本地或异地医疗保险关系转移接续中断参保）时间在3个月以内，并在中断当月起3个月以内办理补缴手续的，补缴保险费期间的医疗费用按规定追溯享受。
中断参保超过3个月办理补缴手续的，补缴保险费期间的医疗费用不予支付。
二、职工生育保险有关事项
（一）职工生育保险待遇保障范围
1.职工医保参保人生育保险待遇。在职职工的生育保险待遇包括生育（含产前及施行计划生育手术，下同）医疗费用和生育津贴。符合规定的失业人员、灵活就业人员和办结退休手续人员，可按省的有关规定享受待遇。
2.符合规定的职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴。
（二）职工生育医疗费用待遇
1.职工医保参保人在本市定点医疗机构或因急诊抢救需要在本市非定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，不设起付标准，由职工基本医疗保险统筹基金按100%的比例支付。
2.职工未就业配偶的生育医疗费用未按居民医保规定享受待遇的，可由职工基本医疗保险统筹基金按居民医保参保人同等待遇标准支付。
（三）生育津贴标准及申领管理
在职职工享受生育津贴的假期天数、计发标准及生育津贴的申领管理，按《广东省职工生育保险规定》执行。
三、城乡居民基本医疗保险有关事项
（一）住院基本医疗费用支付比例
本市城乡居民基本医疗保险参保人（以下简称居民医保参保人）在本市三级定点医疗机构住院的支付比例为70%；因急诊抢救需要在本市非定点医疗机构住院就医的，按本市同级别定点医疗机构住院支付比例支付。
（二）城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额
一个结算年度内，城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，由市医疗保障行政部门按年度计算并取整公布：
1.连续参保缴费时间超过12个月的，年度累计最高支付限额为本市上上年度居民年人均可支配收入的8倍。
2.连续参保缴费时间在12个月以内的，年度累计最高支付限额为本市上上年度居民年人均可支配收入的4倍。
3.城乡居民基本医疗保险统筹基金支付普通门诊统筹待遇不计入年度最高支付限额。
（三）年度中途参保适用情形
符合下列情形之一的可办理年度中途参保，缴纳当年度剩余月份城乡居民医保费，按规定享受待遇：
1.已连续2年以上参加我市基本医疗保险，因各种原因中断缴费且停保时间不超过一个年度的。
2.符合《广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法》（粤府办〔2022〕3号）规定的支出型困难家庭中的重病患者在完成身份认定后的。
（四）完善居民医保参保人产前检查及门诊计划生育手术待遇
1.产前检查待遇。居民医保参保人在本市定点医疗机构发生符合规定的产前检查，由统筹基金按70%比例支付。产前检查待遇限额为每人每孕次1500元。
2.门诊施行计划生育手术待遇。居民医保参保人在本市定点医疗机构或因急诊抢救需要在本市非定点医疗机构门诊施行计划生育手术发生的符合规定的基本医疗费用，由统筹基金按70%比例支付。
四、本市基本医疗保险其他待遇支付管理事项
（一）异地就医支付管理
1.异地长期居住及职工异地生育人员。参保人已办理异地长期居住人员（含异地安置退休人员、常驻异地工作人员）备案手续在备案就医地的定点机构就医（含门诊，下同）的，以及职工办理生育保险异地就医备案手续的有效期内在备案的定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费用，视同在本市定点医疗机构就医。
2.办理转诊备案手续及异地急诊抢救人员。参保人办理异地转诊手续的有效期内，在所转诊就医地的定点医疗机构就医或因急诊抢救需要在异地医疗机构就医发生的符合规定的基本医疗费用，支付比例比在本市相应级别定点医疗机构就医下降8个百分点。
3.临时异地就医人员。参保人办理临时异地就医备案手续的有效期内，在备案就医地的定点医疗机构就医发生的符合规定的基本医疗费用，支付比例比在本市相应级别定点医疗机构就医下降15个百分点。
临时异地就医人员应当在就医地选定1家提供联网服务的定点医疗机构作为其普通门诊统筹定点医疗机构。
4.按本条第2、3点规定调降后支付比例低于50%的，按50%的比例支付。
（二）基本医疗保险（生育保险）药品、诊疗项目和医用耗材支付标准
1.我市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类药品的个人先自付比例为10%，其余费用由统筹基金按规定支付。
2.《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录》规定的诊疗项目纳入我市基本医疗保险支付范围，其中属于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，个人先自付比例为10%，其余费用由统筹基金按规定支付。
参保人在非公立医疗机构发生的基本医疗服务项目费用，以本市同级别公立医疗机构收费标准为支付标准，高于支付标准的费用统筹基金不予支付。
3.《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录》规定的医用耗材纳入我市基本医疗保险支付范围。根据医用耗材单价，按以下标准支付：单价1000元以下的，不设定个人先自付比例；单价超过1000元至10000元以下的，个人先自付比例为10%；单价超过10000元至30000元以下的，个人先自付比例为20%；单价超过30000元的，个人先自付比例为30%。其余费用由统筹基金按规定支付。
4.属于国家和省集中采购的药品和医用耗材，以及国家和省明确支付标准的，按国家和省规定的标准支付。
（三）住院前急诊抢救待遇
住院前急诊抢救费用指的是，参保人住院前因病情危重需立即抢救发生的医疗费用。
参保人在医疗机构急诊抢救后在同一医疗机构直接转为入院的，其住院前急诊抢救费用与住院期间医疗费用合并计算，按住院标准支付。
五、其他规定
本通知自2024年1月1日起施行，有效期五年，《汕头市人民政府办公室印发关于进一步完善我市基本医疗保险（生育保险）有关问题的通知》（汕府办〔2021〕37号）同时废止。
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来源：汕头市医疗保障局/医保中心
发布：2024-01-01