关于公开征求《宁波市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（征求意见稿）》意见的通知
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）、《浙江省医疗保障条例》、《中共宁波市委 宁波市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甬党发〔2021〕11号）精神，全面做实基本医疗保险市级统筹，我局结合宁波实际，起草了《宁波市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。如有意见和建议，请以书面形式反馈。
时 间：2021年7月9日至7月19日
邮 箱：ningboybj@163.com
传 真：0574-89382648
宁波市医疗保障局
2021年7月9日
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宁波市全面做实基本医疗保险市级统筹实施方案（征求意见稿）
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共浙江省委浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（浙委发〔2020〕29号）、《浙江省医疗保障条例》、《中共宁波市委 宁波市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甬党发〔2021〕11号）精神，全面做实基本医疗保险市级统筹，推进我市基本医疗保险高质量、可持续发展，结合宁波实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九届五中全会和省委十四届八次全会精神，坚持以人民健康为中心，以数字化改革为牵引，持续深化医疗保障制度改革，全面做实基本医疗保险市级统筹，提高医疗保障公平性和协调性，提升基金区域共济能力和使用效率，推动医疗保障事业治理现代化，不断增强人民群众医保获得感、幸福感、安全感，为宁波高质量发展建设共同富裕先行市贡献医保力量。
二、主要目标
2022年1月1日起，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，实施全市统一的基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统，全面做实市级统筹，实现市域范围筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的高质量医疗保障。
三、基本原则
（一）政策统一，促进公平。统一全市基本医疗保险政策，实现参保人员依法参保缴费，公平享受相应的基本医疗保险待遇，增强医疗保险制度的公平性。
（二）基金统筹，风险共担。实行基本医疗保险基金市级统收统支，建立市与区县（市）基金风险责任分担机制，提高基金整体抗风险能力，增强医疗保险制度的可持续性。
（三）明确责任，强化管理。合理定位市与区县（市）政府的管理职责，明确市县两级政府责任分工，建立与绩效相挂钩的激励约束机制，实现管理精准高效。
（四）积极稳妥，协同高效。统筹考虑全市政策差异，稳慎调整政策，确保市级统筹工作平稳落地。深化“三医联动”“六医统筹”改革，加强与分级诊疗制度相衔接，促进医疗资源合理利用，确保基本医疗保险制度平稳运行、参保人员待遇水平总体不降低。
四、主要任务
（一）制度政策统一
全市执行统一的职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）政策。参保范围、筹资标准、待遇水平、招标采购、支付方式等政策由市级统一调整。
1.统一参保范围
全市执行统一的职工医保和居民医保参保范围，鼓励灵活就业人员参加职工医保，统一困难群众资助参保政策。
2.统一筹资标准
（1）全市执行统一的职工医保缴费比例、征缴依据及缴费基数确定办法。用人单位按8.5%的比例缴纳职工医疗保险费（含0.5%的重大疾病医疗救助金、0.5%的生育保险费），职工个人按2%的比例缴纳医疗保险费；失业人员和灵活就业人员缴费费率为10%。职工个人缴费工资按照本人上一年度月平均工资确定，其中职工缴费工资低于上一年度全省全社会单位就业人员月平均工资（以下简称省社平）60%的，以省社平60%确定为个人医保缴费基数；高于上一年度省社平300%的，以省社平300%确定为个人医保缴费基数。用人单位医保缴费基数按照本单位参保职工个人缴费基数之和确定。上一年度省社平启用前以上上年度为征缴依据，启用后采用上一年度省社平为征缴依据，启用前后征缴差额部分金额不进行清算。
（2）全市执行统一的享受退休人员医保待遇累计缴费年限及补缴办法。2021年12月31日前已参加我市职工医保或已在我市按月领取职工基本养老保险待遇人员，享受退休人员医保待遇的条件、累计缴费年限及补缴、延缴办法按我市各地原政策执行；2022年1月1日后新参加我市职工医保（包括终止医疗保险关系后重新在我市参保）的，用人单位职工依法在我市办理退休手续或灵活就业人员达到法定退休年龄时，其职工基本医疗保险的实际缴费年限累计达到二十年的（其中退役军人缴费年限认定按军人保险法规定执行），退休或达到法定退休年龄后不再缴费，缴费年限累计未达到二十年的，可以一次性缴纳不足年限的职工基本医疗保险费或继续按月延缴，一次性缴费的基数和比例分别为职工办理退休手续或灵活就业人员达到法定退休年龄时的上一年度省社平及灵活就业人员的医疗保险费缴费比例，按月延缴的基数和比例分别为每月延缴当期执行的省社平及灵活就业人员的缴费比例。
全市执行统一的职工医保个人账户划入办法和标准。执行统一的居民医保筹资标准。各项医疗保险筹资标准按照法律法规规定，结合我市经济社会发展和医保基金收支等情况，由市医保部门会同市财政部门适时提出方案，报市政府同意后调整。
3.统一保障待遇
全市执行统一的医保基金起付标准、支付比例和最高支付限额，统一的住院、门诊（含慢性病）待遇保障范围和标准，统一的异地就医待遇政策。合理拉开市内外和不同等级医疗机构（含医共体内成员单位）医保基金报销比例。执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目（含医用材料）目录。
4.统一支付方式
全市执行统一的总额预算管理下多元复合式医保支付方式，全面实施基本医疗保险住院费用按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，结合家庭医生签约服务推进门诊费用按人头付费改革。完善“结余留用、合理超支分担”机制，充分发挥医共体对县域内外诊疗结构和医疗费用结构的调节作用，引导分级诊疗和有序转诊。
5.统一医药价格和招标采购管理
全市制定统一的医疗服务价格，执行统一的医保支付标准；执行统一的药品和医用耗材中选结果和政策，促进医疗卫生事业持续健康发展。
（二）基金统收统支
2022年1月1日起，在全市实行基本医疗保险基金统收统支，实行统一基金预决算管理、统一基金收支管理、统一基金移交存放和统一责任分担机制的管理模式。
1.统一基金预决算管理
基金收入预算草案由市医保经办机构会同市税务部门共同编制，支出预算草案由市医保经办机构编制。由市医保、税务部门审核后的预算草案报市财政部门审核并汇总编制，再按程序报批。基金决算草案由市医保经办机构编制，经市医保、财政部门审核后，按程序报批。
2.统一基金收支管理
统一基金征收主体，调整收入级次，统一收入划转、基金使用和支付管理等规则，建立健全医保、财政、税务、人行之间的对账机制。
3.统一基金移交存放
对统筹前基金结余情况开展审计，市级统筹前的基金缺口，原则上由原统筹区自行承担；市级统筹前的基金结余，原则上留存原统筹区，由市级统一管理和调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。
4.统一责任分担机制
按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，建立市与区县（市）政府责任分担机制。医保基金出现当期结余时，50%作为归集基金，50%返还各区县（市）用于弥补以后年度缺口。建立基本医疗保险基金目标考核管理机制，各区县（市）未达到考核目标造成的少收或多支部分由各区县（市）补足，除此以外的当期正常基金收支缺口，首先由其基金累计结余弥补；若各地基金累计结余不足支付时，由归集基金、缺口地财政分别按50%比例补足；若归集基金亦不足支付时，由市财政、缺口地财政分别按20%、80%比例补足。
（三）管理服务一体
持续深化医保数字化改革，完善统一的经办管理，优化医保服务，实现全市医保管理服务“同城化”。
1.统一协议管理
执行统一的医保定点医药机构协议管理办法，健全准入退出的动态管理机制，对申请纳入协议管理的医药机构执行统一的准入条件、评估规则和工作程序，签订统一的定点医药机构协议文本，执行统一的考核评价办法。
2.统一经办服务
执行统一的经办流程和服务规范，统一参保登记、审核支付、转移接续、稽核检查、基金管理等职责业务流程，加强医保公共服务标准化、信息化和便捷化建设，健全覆盖全市的经办管理服务网络，在市、区县（市）两级经办服务的基础上实现“全市通办”。
3.统一信息管理
加快实现全市医保数据集中管理，满足基金统收统支和各项经办业务要求，切实做好基础数据维护和信息安全。
4.统一市县分工
建立与市级统筹相适应的治理机制，市人民政府及其相关部门依据国家和省法律法规及相关要求，研究制定统筹区医疗保障政策，统筹做好基金使用监督管理，并加强对区县（市）工作考核；区县（市）人民政府及其相关部门要严格执行全市统一医保政策，按管辖范围加强基金监管，提高经办服务能力和水平。
五、工作要求
（一）加强领导，抓好落实。全面做实基本医疗保险市级统筹，是共同富裕示范先行关乎民生的重大改革，工作任务重，政策性强。各级人民政府要提高政治站位，强化大局意识，切实把做实市级统筹纳入政府的重要议事日程，精心组织，周密部署，抓好落实，确保各项政策措施执行到位。
（二）部门协同，密切配合。医疗保障部门要做好基本医疗保险市级统筹的组织实施和协调工作，做好市级统筹政策与现行制度的平稳衔接，加强督查指导，切实提高管理服务效率；财政部门做好医保基金专户管理，及时足额安排财政补助资金；税务部门依法履行基本医疗保险费征管职责，做好征收级次调整及征收工作；机构编制部门负责做好相关部门的职能调整和机构编制保障工作，确保市级统筹开展的工作力量；卫生健康部门要做好医联体和县域医共体、家庭医生签约服务与市级统筹改革衔接工作；市场监督管理部门要加强对定点单位的监督管理；其他有关部门要按照各自职责做好相关工作。
（三）强化考核，严格督查。各级人民政府将政策执行、扩面征缴、资金筹集、待遇支付、定点管理、基金预算管理、基金统收统支、经办服务等落实情况纳入政府工作目标责任制考核，加大考核力度，建立与考核结果挂钩的奖惩机制。各地要严格执行已批复预算和支出标准，严禁突击使用医保基金，严禁擅自出台地方性医保政策和措施。市医疗保障部门要全面做好统筹协调，加大对各地实施情况的督促检查力度，跟踪通报进展情况。
（四）加大宣传，凝聚共识。各级各部门要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥传统媒体和新媒体作用，广泛宣传、深入解读市级统筹相关政策，提高做实市级统筹知晓度，及时回应社会关切，凝聚社会共识，正确引导改革预期。
本实施方案自2022年1月1日起施行。
附件：宁波市基本医疗保险基金统收统支实施细则
附件
宁波市基本医疗保险基金统收统支实施细则
为加快推进我市医疗保险制度公平可持续发展，增强医疗保险基金的使用效率和抗风险能力，提高基本医疗保险统筹层次，实行职工基本医疗保险（含生育保险，以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）基金（两项基金以下统称为基本医疗保险基金）统收统支，特制定本实施细则。
一、目标任务
2022年1月1日起，在全市范围内实行基本医疗保险基金统收统支，实行统一基金预决算管理，统一基金收支管理，统一基金移交存放，统一责任分担机制的管理模式。
二、主要内容
（一）统一基金预决算管理
1.坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”原则，统一编制基金预决算，逐步实现统一核算。
2.职工医保和居民医保年度基金收入预算草案由市医保经办机构会同市税务部门共同编制，支出预算草案由市医保经办机构编制，市医保部门审核。由税务、医保部门审核后的预算草案报市财政部门审核并汇总编制，再由市财政部门会同相关部门联合报市政府审定，经市政府同意后报送市人大审议，经批准后由市财政部门批复医保经办机构执行。
3.职工医保和居民医保年度基金决算草案由市医保经办机构编制，经市医保、财政部门审核后，由市财政部门会同相关部门报市政府审定，再提交市人大常委会审查和批准。
4.各区县（市）医保经办机构会同财政、税务部门做好财务核算、基金预决算草案初编等相关工作。
（二）统一基金收支管理
1.医疗保险费征收。医疗保险费由税务部门按照属地管理原则负责征收，缴入市级国库。建立健全医保、财政、税务、人行之间的对账机制。税务部门与人民银行开展金库对账，市财政部门原则上按旬将本月基金入库收入划入宁波市社会保险基金财政专户（以下简称“市财政专户”）。为保障征收收入及时到账，税务部门向医保部门传递征收和入库数据，医保部门向税务部门反馈系统入账数据，双方联合处理差异。居民医保、职工医保中的灵活就业人员医保费数据由各区县（市）医保、税务部门按月对账，并报市级部门汇总；用人单位职工医保费由市税务部门与市医保经办机构汇总对账，由市医保经办机构分解数据给各区县（市）医保经办机构进行核对入账。
2.各区县（市）医保经办机构的收入户中的收入（包括转移收入、利息收入等）由各区县（市）医保经办机构上划至市财政专户。收入户和支出户利息按季度划转。各区县（市）财政专户产生的利息收入等各项收入由各区县（市）财政部门按季度归集至市财政专户。
3.财政补助收入。居民医保财政补助收入原则上根据年初预算分季度到位，第一季度在2月底前到位，二、三季度在首月月底前到位，第四季度在9月30日前到位。直达资金按照中央要求执行。
4.医保基金统支。各区县（市）医保经办机构办理属地各项医保基金待遇支付和基金财务核算工作。各区县（市）医保经办机构应在每月25日前向市医保经办机构上报下月基金用款计划，由市医保经办机构汇总审核后在月底前向市财政部门申请下月所需基金，市财政部门次月10日前将医保基金从市财政专户划拨至市医保经办机构支出户，市医保经办机构在收到财政拨款2个工作日内划至各区县（市）医保经办机构支出户。各区县（市）医保经办机构应在每月15日前向市医保经办机构上报上月基金支出核算报表，由市医保经办机构审核汇总后在月底前报市医保局和市财政局备案。各区县应加强基金用款计划编制的准确性和科学性。
5.基金财务核算。按照医疗保险基金财务制度统一设立科目，按险种分层级统一核算。各级医保经办机构根据医疗保险收入和拨付情况，依据医疗保险基金财务制度规定，执行国家统一的会计制度，按照《社会保险基金会计制度》统一格式编制会计报表。
（三）统一基金移交存放
1.基金结余情况确认。由审计部门牵头，会同财政、医保部门对统筹前的基金结余情况进行审计。根据审计确认的结果，以权责发生制为原则，统筹前形成的基金收支缺口由各区县（市）自行承担，市级统筹前的基金结余，原则上留存原统筹区，由市级统一调度使用，主要用于弥补当地以后年度基金缺口。统筹前基金支出在统筹前的累计结余中列支，异地清算预付金在统筹前的累计结余中暂付。各地定点医疗机构的周转金按政策规定预付，在统筹前的累计结余中暂付。
2.职工医保累计结余划转。2022年1月5日前，奉化区及4个县（市）职工医保基金累计结余按满足3个月支付能力的额度上划至市财政专户，作为职工医保归集基金。以后职工医保归集基金支付能力不足3个月时，从各地职工基本医疗保险基金累计结余中按上述方式上划补足。
3.居民医保累计结余划转。按照权责发生制原则，2021年下半年收缴的所属2022年个人缴费，由市统一调拨管理，各区县（市）不得擅自动用，于2022年1月5日前上划市财政专户，作为居民医保归集基金。以后居民医保归集基金支付能力不足1个月时，由各地按预计至年底需支付的额度上划补足。
4.取消原市级风险调剂金。2021年底以前的基金缺口，仍按原市级风险调剂金办法弥补。2022年底前，市级风险调剂金结余按筹资结构分别并入职工医保和居民医保归集基金，原《宁波市基本医疗保险市级风险调剂金管理暂行办法》（甬人社发〔2015〕193号）不再执行。
（四）统一责任分担机制
1.按照基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担的原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与区县（市）政府责任分担机制。医保基金收支当期出现缺口，根据缺口不同情况，确定市级及各区县（市）分担责任。
2.按照国家、省、市医保基金相关规定应由市及区县（市）政府承担的财政补助，按现行政策执行。
3.为调动各区、县（市）基金收支管理的积极性，医保基金出现当期结余时，50%作为归集基金，50%返还各区县（市）用于弥补以后年度缺口。
4.建立基本医疗保险基金目标考核管理机制，将基金预决算、参保扩面、基金征缴、待遇支付、控费管理、基金监管等执行情况纳入市级政府对各区县（市）政府考核评价体系，为调动各区、县（市）基金收支管理的积极性,考核评价结果作为基本医疗保险基金分担和拨付的重要指标，根据年度考核评价结果，从归集基金提取一定额度用于激励控费成效显著的区县（市）。
5.各区县（市）未达到上述收支考核目标造成的少收或多支情形，由市医保部门会同市财政、税务等部门根据各自职责确定，少收多支部分由各区县（市）补足。各区县（市）出现上述情况以外的当期正常基金收支缺口时，首先动用其统筹基金累计结余弥补；若各地统筹基金累计结余不足支付时，由归集基金、缺口地财政分别按50%比例补足；若归集基金亦不足支付时，则由市财政、缺口地财政分别按20%、80%比例补足。
6.上述补助、缺口责任分担、结余留用等，由市医保部门在次年3月底前提供清算业务数据和清单，并会同市财政、税务等部门商定后，由市医保、财政、税务等部门在次年3月底前进行清算和催缴。
三、其他
本实施细则从2022年1月1日起施行。
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来源：宁波市医疗保障局/医保中心
发布：2021-07-09