关于印发《南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生健康局、税务局：

为贯彻落实《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号），切实做好我市生育保险和职工基本医疗保险（简称“两项保险”）合并实施工作，结合我市实际，制定本实施方案，现印发你们，请认真贯彻落实。

附件：南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

南充市医疗保障局

南充市财政局

南充市人力资源和社会保障局

南充市卫生健康委员会

国家税务总局南充市税务局

2019年12月31日

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南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案

全面推进生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施，是保障职工社会保险待遇、增强基金共济能力、提升经办服务水平的重要举措。根据《中华人民共和国社会保险法》及《四川省医疗保障局等五部门关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的指导意见》（川医保规〔2019〕4号）有关规定，特制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实党的十九大精神和习近平总书记对四川工作系列重要指示精神,按照省委“一干多支”“治蜀兴川”发展战略要求，坚持以人民为中心，牢固树立新发展理念，遵循保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本的总体思路，推进两项保险合并实施。

（二）实施原则。按照“尽力而为、量力而行”的原则，坚持从实际出发，根据生育保险支出需求，建立费率动态调整机制，防范风险转嫁，通过整合两项保险基金，增强基金统筹共济能力和制度保障能力，实现制度可持续发展。

（三）工作目标。2019年12月31日前，全市完成两项保险合并实施，自2020年1月1日起，全面实现两项保险“统一参保登记、统一基金征缴和管理、统一医疗服务管理、统一经办服务和信息服务”的“四统一”工作目标，建立适应我市经济社会发展水平、稳定可持续的制度体系和运行机制。

二、实施政策

（一）统一参保登记。驻我市行政区域内所有用人单位（包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）的在职职工在参加职工基本医疗保险的同时，同步参加生育保险,实现应保尽保。以个体身份参加职工基本医疗保险的人员、已到达法定退休年龄的人员不参加生育保险。

（二）统一基金征缴和管理。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴基数，统一征缴。

1. 缴费基数：以职工本人上年度月平均工资为缴费基数，机关事业单位的工资口径按照《南充市人力资源和社会保障局南充市财政局转发四川省人力资源和社会保障厅四川省财政厅<关于确定机关事业单位养老保险有关统筹项目的通知>的通知》（南人社通〔2016〕293号）规定执行，其他用人单位工资按照国家工资总额统计口径计算。本人工资低于全市上年度职工月平均工资80%的，用人单位和个人均按全市上年度职工月平均工资80%为缴费基数；本人工资高于全市上年度月平均工资300%的，用人单位和个人均按全市上年度月平均工资300%为缴费基数。

2.缴费费率：缴费费率为9.9%，其中单位缴费费率为7.9%，个人缴费费率为2%，个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费比例、参保人员退休后一次性补缴职工医保缴费比例，按照原有关规定执行。

3. 基金管理：生育保险基金并入职工基本医疗保险基金专户管理。职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，实现基金共济。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇需求，按照收支平衡的原则，建立费率确定和调整机制。

（三）统一医疗服务管理。两项保险合并实施后实行统一的定点医疗服务管理，城镇职工基本医疗保险的定点医疗机构为两项保险的定点医疗机构。医疗保障经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标增加到协议内容中，充分利用协议管理，强化对生育医疗服务的监控作用。在定点医疗机构发生的生育医疗费和计划生育手术费，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保障经办机构按规定结算，应由个人承担的部分，由个人与医疗机构结算。

促进生育医疗服务行为规范。将生育医疗费用纳入医保支付总额预算管理，开展医保支付方式改革，完善医保智能监控系统，强化监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。

（四）统一经办和信息服务。生育保险经办管理统一由医疗保障经办机构负责，工作经费列入同级财政预算。利用职工医保信息系统平台，实行信息系统一体化运行。将生育保险费用结算平台并入职工医保结算平台，同时不断完善统计信息系统，确保及时准确反映生育待遇享受人数、基金运行、待遇支付等情况。

三、生育保险待遇

生育保险待遇包括生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。

（一）享受待遇条件：用人单位按规定参加两项保险并按时足额缴纳两项保险费用，其职工符合计划生育政策生育或实施计划生育手术。

（二）待遇享受期：生育医疗费及计划生育手术费的待遇享受期与基本医疗保险同步，连续缴费满3个月后享受生育津贴。

（三）生育津贴支付方式：由医疗保障经办机构支付给用人单位。对财政供养人员，不支付生育津贴，对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴与产假期间的工资不重复享受。

（四）生育津贴支付标准：按照本人生育前12个月(不足12个月的按实际月数计算)生育保险缴费基数除以365天再乘以《女职工劳动保护特别规定》等法律法规规定的产假天数(含法定节假日)计算，具体产假天数如下：

（1）怀孕不满四个月流产的，15天。

（2）怀孕满四个月流产的，42天。

（3）正常生育(顺产)的，98天。符合下列一项或多项条件的，在正常生育（顺产）的基础上累加计算。

①难产的，增加15天(难产包括施行产钳术、臀位助娩术和剖官产）。

②多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天。

产假天数根据《女职工劳动保护特别规定》等法律法规的调整而调整。

（五）生育医疗费范围及支付标准：包括女职工因生育发生的检查费、接生费、手术费、住院床位费和药品费等。生育医疗费按以下标准实行定额支付。

1. 怀孕四个月以下流产的700元。

2. 怀孕四个月以上引产的1000元。

3. 正常生育（顺产）、剖宫产的，符合按病种收付费的执行职工基本医疗保险的按病种收付费标准，不属于按病种收付费的执行职工基本医疗保险按项目付费政策。

符合基本医疗保险报销政策的住院生育医疗费在按以上标准报销后，对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的，剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。

（六）计划生育手术费范围及支付标准：包括计划生育实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术所发生的费用。按以下标准实行定额支付：

1. 宫内施行放置（取出）节育器200元。

2. 输精管结扎术300元。

3. 输卵管结扎术1800元，与剖宫产同步施行的，剖宫产执行按病种付费时另增加900元。

4. 输精管吻合术2000元。

5. 输卵管吻合术2200元。

符合基本医疗保险报销政策的住院计划生育费用在按以上标准报销后，对参加重病补充医疗保险和公务员补充医疗保险的，剩余的费用纳入重病补充医疗保险和公务员医疗补助报销范围。

（七）男职工生育保险待遇：参加生育保险的男职工，其配偶符合计划生育政策规定生育、未享受生育医疗费用待遇的，可以按照本实施方案规定的女职工生育医疗费用享受一次性生育医疗费补助，由医疗保障经办机构通过用人单位支付。

（八）以个体身份参加职工基本医疗保险的人员符合计划生育政策生育和实施计划生育手术的，同步执行本实施方案规定的生育医疗费和计划生育手术费支付标准；参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民符合计划生育政策生育或实施计划生育手术的，除顺产和剖宫产外按本实施方案规定标准的50%执行。

四、保障措施

（一）加强组织领导。两项保险合并实施是党中央、国务院作出的一项重要部署，也是推动建立更加公平更可持续的社会保障制度的重要内容。各县（市、区）医疗保障、财政、人力资源社会保障、卫生健康、税务部门要加强组织领导、统筹协调、平稳推进两项保险合并实施，要及时研究、稳妥处理、及时上报工作中遇到的矛盾和问题。

（二）精心组织实施。各地要高度重视两项保险合并实施工作，按照本实施方案要求，精心组织实施。要加强业务培训，提高政策水平，提升经办服务能力，确保基金收支平衡，保证平稳过渡。

（三）加强政策宣传。各地要坚持正确的舆论导向，准确解读相关政策，大力宣传两项保险合并实施的重要意义，让社会公众充分了解合并实施不会影响参保人员享受相关待遇，且有利于提高基金共济能力、减轻用人单位事务性负担、提高管理效率，为推动两项保险合并实施创造良好的社会氛围。

来源：南充市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-31

关于印发《南充市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》的通知

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