呼和浩特市 关于做好职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店有关工作的通知
呼医保办发〔2022〕61号
各参保单位、参保人员，各定点零售药店：
按照《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（呼政发﹝2022﹞37号）要求，为充分发挥定点零售药店便民、可及的作用，结合医保基金收支情况，现将职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店有关事宜通知如下。
一、待遇标准
（一）自本《通知》印发之日起，呼和浩特市职工基本医疗保险参保人员在门诊统筹定点零售药店购药时，符合医保政策范围内的医药费用，纳入普通门诊统筹保障范围。
（二）一个年度内，参保人员在定点医药机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的普通门诊医疗费用超过起付标准的，由统筹基金按比例支付，在职人员在定点零售药店按60%支付，退休人员按70%支付，年度支付限额为2000元（本通知印发之日至12月31日支付限额为500元）。
二、资格申报
（一）准入条件
自本《通知》印发之日起，呼和浩特市职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店纳入范围为：市四区的，按照自治区医疗保险服务中心印发的《关于做好自治区本级普通门诊统筹经办服务工作有关事宜的通知》（内医保险办【2022】19号）确定的定点零售药店。五个旗县为现有定点零售药店。
（二）申报资格
2023年起，凡取得呼和浩特市职工基本医疗保险定点零售药店资格的均可申报职工基本医疗保险门诊统筹定点零售药店。
（三）验收标准
1.严格按照《内蒙古自治区医疗保障平台核心业务区骨干网络安全接入方案》《内蒙古自治区医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》《内蒙古自治区医疗保障局关于进一步深化医保信息平台便民服务应用的通知》要求，使用专线或VPDN等直连方式接入国家统一医保信息平台。完成全量接口改造工作，实现医保电子凭证全流程应用和电子处方流转。电子处方流转为一级及以上定点医疗机构、乡镇卫生院和社区卫生服务中心的处方流转至门诊统筹定点零售药店。接入智能监控系统实时上传医保结算数据。
2.启用医保智能监管进销存管理模块，建立完整的药品及医用耗材进销存台账，所有药品及医用耗材购进、销售明细均应如实录入进销存管理信息系统。
3.建立药品及医用耗材配送登记管理制度，配备电子可追溯系统，包括配送方式、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保可查询、可追溯。
4.配备24小时视频监控（监控影像资料至少保存一个月）。
5.申报当年无行政处罚记录。
（四）申报及验收程序
1.各定点零售药店于本《通知》印发之日起，可从呼和浩特市医疗保障局微信公众号或官方网站下载《呼和浩特市门诊统筹定点零售药店申请表》，由辖区医保经办机构汇总申报情况报市医疗保险服务中心。
2.市四区申报的定点零售药店，由市医疗保险服务中心组织市四区医保经办机构在2022年12月31日前，按照验收标准验收完毕。旗县申报的定点零售药店，由市医疗保险服务中心指导旗县医保经办机构在2022年12月31日前按照验收标准验收完毕。
3.符合验收标准的予以公示。经公示无异议的，由市医疗保险服务中心与定点零售药店签署门诊统筹服务协议。
4.在验收规定期限内没有达到验收标准的，停止门诊统筹定点零售药店资格。
5. 市医疗保险服务中心每年10—12月组织开展定点零售药店申报和验收工作。
三、服务管理
1.参保人员在定点零售药店享受门诊统筹待遇时，应使用本人医保电子凭证或社会保障卡即时结算。购药量原则上不超过一个月，因病情所需，可凭定点医疗机构开具的处方最多购三个月量。
2.各参保单位要做好政策宣传工作，营造良好的舆论氛围，提高参保人员的政策知晓度，确保参保人员及时享受相关待遇。
3.各定点零售药店要组织员工认真学习《呼和浩特市建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（呼政办发﹝2022﹞37号）和协议内容，制定门诊统筹服务管理制度，规范服务行为，正确引导参保人员合理购药，杜绝虚假宣传和诱导参保人员突击购药，切实为参保人员提供优质服务。
四、基金监管
（一）各参保人员要本着“基金安全靠大家”的理念，实事求是，理性购药，杜绝浪费，不得有欺诈骗保等危害医保基金安全的行为，一经举报查实，将依照《医疗保障基金使用监督管理条例》予以处罚。
（二）市医疗保险服务中心要做好各旗县区医保经办机构验收工作的组织和指导，确保统一标准，统一尺度，做到公平公正。在旗县定点零售药店纳入门诊统筹运行后，市医疗保险服务中心可根据实际情况进行抽查复检，对抽查结果不合格的，报请市医疗保障局予以通报退出。
（三）市医疗保险服务中心要进一步完善定点零售药店协议内容，建立健全门诊统筹定点零售药店退出机制，依据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和《医疗保障基金使用监督管理条例》组织旗县区医保经办机构对门诊统筹定点零售药店进行检查考核。
（四）各级医疗保障部门对定点零售药店进行抽查，发现聚敛盗刷社会保障卡、哄抬药价、套现、串换、开大处方、购买非药品等违法违规违约行为，将按相关法律法规从严、从重处罚，情节严重者取消定点零售药店资格，一年内不得重新申报。涉嫌欺诈骗保的，移交司法机关处理，法定代表人列入失信人员名单。
五、根据我市经济社会发展水平和医保基金收支情况，可随时调整定点零售药店门诊统筹政策。
六、本通知自印发之日起施行。
七、本通知由呼和浩特市医疗保障局负责解释。
呼和浩特市医疗保障局
2022年10月7日
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来源：呼和浩特市医疗保障局/医保中心
发布：2022-10-07