关于印发《鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的通知
县（市）区人民政府，市政府各直属单位：
《鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》业经2022年8月24日市政府十六届第12次常务会议讨论通过，现予印发，请认真贯彻执行。
鸡西市人民政府办公室
2022年8月29日
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鸡西市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法
为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《黑龙江省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黑政办规〔2021〕44号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第一章 总则
第一条 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责，人人享有，完善制度，引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金（以下简称统筹基金）支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
第二条 坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续性；坚持协同联动，门诊保障机制与改进个人账户同步推进。
第二章 保障对象
第三条 本实施办法适用于我市城镇职工参保人员。
第三章 个人账户
第四条 改革职工个人账户计入办法。在职职工个人账户按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为改革当年平均基本养老金的2%左右，暂按2021年平均基本养老金的2%，即每月55元标准按月划入，待2022年平均基本养老金发布后再补划差额部分。在职职工办理退休手续，次月起按退休人员标准划入个人账户。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。灵活就业退休人员、关闭破产国有和集体企业退休人员等特殊人群的个人账户按照原政策执行。单建统筹灵活就业人员，缴费率由7%调整为8%，不划入个人账户，可享受门诊待遇。
第五条 严格个人账户使用管理，个人账户主要用于支付下列费用：
（一）参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。
（二）参保人员本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）城镇职工参保人员个人账户可用于本人缴纳职工大额医疗补助费，以及为配偶、父母、子女缴纳城乡居民基本医疗保险费。
（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
（五）个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人。
第四章 门诊共济支付标准
第六条 建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障机制。政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金列支。
第七条 职工医保普通门诊统筹待遇标准
（一）市域内职工医保普通门诊统筹待遇标准。一个自然年度内，参保职工在定点医疗机构就医，普通门诊政策范围内费用年度累计起付标准为600元；一级及以下基层定点医疗机构政策范围内支付比例为70%，二级定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%，退休人员按照医疗机构级别相应提高5个百分点，年度最高支付限额为2000元。
（二）办理异地居住的参保职工，执行参保地相关报销标准。
（三）参保职工转诊备案后在市域外门诊治疗发生的政策范围内费用，报销比例比照参保地相同级别定点医疗机构下浮10%。
（四）未履行转诊备案手续在市域外门诊治疗发生的费用，统筹基金不予支付。
第八条 职工医保普通门诊统筹执行基本医疗保险药品目录、医用耗材目录、基本医疗保险医疗服务项目和设施范围。个人负担部分优先使用个人账户支付。
第九条 职工医保普通门诊不予支付的范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）应当由第三人负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检的。
（六）国家规定的统筹基金不予支付的其他费用。
第五章 管理与监督
第十条 普通门诊统筹基金按照自然年度结算，限额在当年使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。普通门诊统筹基金支付额度计入统筹基金年度支付限额。
第十一条 市医保经办机构负责建立统一规范的职工医保普通门诊统筹经办业务流程、内部考核办法和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。
第十二条 职工医保普通门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。由医保经办机构与职工医保普通门诊统筹定点医疗机构签订协议，贯彻落实协商谈判机制，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。
第十三条 职工医保普通门诊统筹就医管理。参保职工在普通门诊统筹定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。
第十四条 各级医疗保障部门要强化对医疗行为和门诊医疗费用的监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保医保基金安全高效、合理使用。
第十五条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围，逐步实现外配处方在定点零售药店结算和配药，逐步将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。
第六章 附则
第十六条 市医疗保障局可根据统筹基金运行情况，会同市财政局适时调整职工普通门诊医保待遇。
第十七条 本实施办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起执行。
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来源：鸡西市医疗保障局/医保中心
发布：2022-08-29