关于印发《德州市职工长期护理保险实施细则》的通知
各县（市、区）医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、财政局、民政局、卫生健康局，市医疗保险事业中心：
现将《德州市职工长期护理保险实施细则》印发给你们，请认真遵照执行。
德州市医疗保障局
德州市财政局
德州市民政局
德州市卫生健康委员会
2022年9月22日
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德州市职工长期护理保险实施细则
第一章 总则
第一条 根据国家医疗保障局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）、国家医疗保障局办公室、民政部办公厅《关于印发<长期护理失能等级评估标准（试行）>的通知》（医保办发〔2021〕37号）和德州市人民政府办公室《关于建立职工长期护理保险制度的意见》（德政办字〔2018〕112号）等文件精神，为确保我市职工长期护理保险制度顺利实施，制定本实施细则。
第二条 参加职工基本医疗保险的在职职工和退休人员（以下简称参保职工）纳入职工长期护理保险覆盖范围。
第二章 基金筹集
第三条 参保职工参加长期护理保险，无需单独办理参保手续，随职工基本医保待遇状态享受长期护理保险待遇。职工基本医保因故中断缴费停止享受待遇的，长期护理保险待遇同步停止，待职工基本医保待遇恢复后接续享受，中断期间待遇随基本医保待遇状态享受。
第四条 长期护理保险基金通过职工基本医保统筹基金、个人缴费及财政补助等渠道按年度筹集。筹资标准为每人每年110元，分别由职工基本医保统筹基金承担45元、参保职工个人承担45元、财政补助20元。
筹资标准由市医保局会同市财政局根据基金运行情况和我市经济发展状况适时调整。
第五条 长期护理保险基金按年度筹集。职工基本医保统筹基金部分及财政补助资金由长期护理保险经办机构（以下简称经办机构）根据上年度末职工基本医保参保人数，向财政部门申请后，年初一次性划拨。
个人承担部分由经办机构从职工基本医保个人账户中一次性划拨，个人账户余额不足的顺延划拨。
第六条 参保职工市域内调动工作的，长期护理保险关系随职工基本医保关系转移，享受调入地长期护理保险待遇，调动当年长期护理保险基金不转移。调出市域工作的，调出年度已缴纳的长期护理保险基金不转移、不退费。由市域外调入我市的，接续职工基本医保关系同时参加长期护理保险。
第七条 长期护理保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集使用，执行现行社会保险基金管理制度，单独管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第八条 长期护理保险基金执行现行社会保险基金财务会计制度和内部审计制度。
第三章 失能评估
第九条 因年老、疾病、伤残等原因，综合失能状态持续6个月或预期6个月以上，生活不能自理，病情基本稳定的参保职工，可以申请失能评估。
第十条 由经办机构或委托的相关机构负责失能评估受理工作，按照自愿申请、资料审核、失能评估、结论生成、社会公示、结论送达等程序进行。
第十一条 参保职工申请长期护理保险待遇的，由家属携带其社保卡或身份证、相关诊疗记录，向经办机构提出申请，并填写《长期护理失能等级评估申请表》、《长期护理失能等级自评表》（附件1、2）。
第十二条 经办机构自接到申请后，每月组织医护专家按照《长期护理失能等级评估表》（附件3）对申请人进行失能等级评估。失能评估应全过程影像记录，并做好相关材料归档管理。
第十三条 参保职工经评估达到《长期护理综合失能等级划分表》（附件4）中失能等级3级及以上（重度失能Ⅰ-Ⅲ）的，自社会公示结束次月开始享受长期护理保险待遇。
第十四条 申请医疗专护的，应同时符合以下条件之一：
（一）患终末期恶性肿瘤的（呈恶病质状态）；
（二）因病情需长期保留气管套管、胆道等外引流管、造瘘管、深静脉置管等管道（不包括鼻饲管及导尿管），需定期对创面进行处理的；
（三）因神经系统疾病或外伤等原因导致昏迷、全身瘫痪或截瘫，且双下肢肌力或单侧上下肢肌力均为0级，生活完全不能自理需要住院医疗护理的；
（四）经评估审核，确需纳入的。
第十五条 参保职工对初评结果存在异议的，可在评估结论送达后5日内提出复评申请，由经办机构重新抽取专家进行复评。复评结论送达之日起，无临床结论显示失能状态发生变化的，6个月内不再受理评估申请。
第十六条 经办机构负责定期对长期护理保险待遇享受人员组织随访。凡随访过程发现失能状态变化或参保人被实名举报的，应及时组织失能状态复评，不符合待遇享受标准的，办理退出手续，不再享受长期护理保险待遇。
第十七条 医护专家失能评估费参照《山东省政府采购评审专家劳务报酬标准》（鲁财采〔2017〕28 号）“劳务报酬”标准执行。评估费标准由市医保局、财政局适时调整。
第四章 护理待遇
第十八条 根据参保职工护理需求，分别确定不同的长期护理保险保障方式。
（一）医疗专护：由协议管理的医疗机构设置医疗专护病房提供长期24小时连续护理服务。
（二）机构护理：由协议管理的医养结合机构为入住本机构的参保职工提供长期24小时连续护理服务。
（三）居家护理：参保职工在家中由家属或其他护理人员上门提供居家护理服务，或由社区、医养结合机构等提供日间集中护理服务，护理内容包括基本生活照料和基础护理。享受居家护理服务的参保职工基础护理服务项目应选择不少于2项。
第十九条 长期护理保险支付范围包括：医疗专护中符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围的医疗费用；医疗专护、机构护理及居家护理中符合规定的基本生活照料和基础护理项目费用。
基本生活照料和基础护理项目由市级经办机构结合我市护理市场服务能力、基金承受能力等单独确定。
第二十条 以下情形发生的相关服务费用不纳入长期护理保险基金支付范围：
（一）应由生育保险和大额医疗补助、大病保险、公务员补助等补充医疗保险支付的；
（二）非协议定点医护机构发生的医疗专护、机构护理及居家护理中的基础护理费用；
（三）应由工伤保险或第三方支付的相关医护费用；
（四）已按规定享受残疾人保障、军人伤残抚恤、精神疾病防治等国家法律规定范围的护理项目和费用待遇的；
（五）其他超出基本医保支付范围及长期护理保险护理服务项目的费用。
第二十一条 纳入长期护理保险支付范围的医护费用不设起付标准，由长期护理保险基金和个人按比例分担。个人负担部分可使用职工医保个人账户余额支付。
第二十二条 医疗专护、机构护理实行按床日定额包干结算。医疗专护每床日总费用包干标准，一、二、三级医疗机构分别为140元、180元和220元。机构护理每床日总费用包干标准为70元。按长期护理保险基金支付90%，个人负担10%比例结算。
第二十三条 享受居家护理待遇的参保职工实行按服务项目结算，其中基本生活照料实行购买服务，支付标准为30元/天；基础护理服务根据实际发生的上门服务项目，按长期护理保险基金支付80%，个人负担20%比例据实结算，最高支付限额300元/月。
第二十四条 参保职工享受医疗专护待遇期间，不得同时享受应由基本医保统筹基金支付的住院、门诊慢特病和普通门诊统筹待遇。享受机构护理、居家护理待遇期间,可以按规定在本人定点医疗机构享受门诊慢特病和普通门诊统筹待遇，费用由长期护理保险基金单独支付，不包含在每日支付限额内。
参保职工享受长期护理保险待遇期间因病情变化需要住院治疗的，住院期间停止长期护理保险待遇。
第二十五条 享受医疗专护或机构护理待遇的参保职工，应选择市域内协议定点医护机构入住，入住非协议定点医护机构的，按居家护理待遇相关标准结算。市域外异地长期居住人员暂仅享受居家护理基本生活照料服务待遇。
第二十六条 护理保险待遇终止和变更。
（一）享受医疗专护、机构护理待遇的参保职工经医疗护理后自理情况改善，达不到护理保险待遇条件、需转住院治疗或死亡的，应及时办理撤床和结算，由协议定点医护机构向经办机构申报护理保险待遇终止。
（二）参保职工经居家护理后自理情况改善达不到护理保险待遇条件、需转住院治疗或死亡的，应及时向经办机构申报护理保险待遇终止并办理撤床和结算。
（三）参保职工除由机构护理、居家护理变更为医疗专护的应重新申请评定外，其余护理形式的变更只需到经办机构办理变更手续。
（四）参保职工需变更协议定点医护机构的,应向经办机构提出书面申请，由经办机构按规定及时办理。
第五章 护理机构
第二十七条 长期护理保险定点医护机构实行协议管理，符合条件的基本医疗保险定点医疗机构及具备相应医疗资质的养老机构，可申请成为长期护理保险协议定点医护机构。
市级医保经办机构根据我市实际情况，制定长期护理保险定点医护机构协议管理办法。
第二十八条 基本医疗保险协议定点医疗机构可申请医疗专护协议定点医护机构，医养结合机构可申请机构护理协议定点医护机构。定点医疗机构或医养结合机构均可申请提供居家护理基础护理服务项目。
第二十九条 承办医疗专护和机构护理的协议定点医护机构应根据参保职工生活能力状况和实际需求制定护理计划，提供相应的护理服务。服务内容包括但不限于以下项目：
（一）定时巡诊、观察病情、监测血压血糖、根据医嘱执行口服、注射及其它给药方式；
（二）根据护理等级进行基础护理、专科护理、特殊护理，严格规范消毒隔离措施；
（三）处置和护理胃管、造瘘管等各种管道，指导并实施造瘘护理、吸痰护理、压疮预防和护理、换药、膀胱冲洗，以及实施口腔护理、会阴冲洗、床上洗发、擦浴等一般专项护理；
（四）采集并送检检验标本；
（五）指导吸氧机和呼吸机的使用；
（六）对病情发生重大变化的病人及时处理，必要时协助转诊；
（七）在护理评估基础上，对病人进行营养指导、心理咨询、康复治疗及卫生宣教，对病人及家属进行健康教育和康复指导，进行心理干预；
（八）对终末期病人进行临终关怀，通过照护和对症处理，减轻病痛，维护生命尊严。
第三十条 基本医疗保险协议定点医疗机构申请医疗专护协议定点医护机构的，需同时具备以下条件：
（一）设置相对独立的护理病区和护理床位，或在内科、老年病学科、临终关怀科、康复医学科、安宁疗护等相关科室提供部分床位作为护理床位；
（二）具备开展医疗专护服务必需的吸氧、管道维护等设备及专业医护人员。
第三十一条 医养结合机构申请机构护理协议定点医护机构的，需同时具备以下条件：
（一）设立相对独立的医护型养老区域，并有明显标识。
（二）医护型床位数不少于20张，每床使用面积不少于5平方米；至少配备2名第一执业地点在本机构的执业医师，其中1名具有中级或以上职称；至少配备1名中级或以上职称的执业护士。
第三十二条 鼓励将乡镇卫生院、社区卫生服务中心及家庭签约医生服务团队等纳入服务提供范围，推动医疗机构医养结合功能转换，便利参保职工就近接受护理服务。
第三十三条 提供上门服务的协议定点医护机构应根据护理服务项目，与参保职工或其家属共同制定护理计划并签字确认，明确相关服务项目、服务内容、服务频次、服务时间及双方的权利、义务和责任免除等条款。
第三十四条 协议定点医护机构不得跨区、县承接居家护理业务，不得转包分包服务。上门服务提供以失能人员居住地为准。
第三十五条 定点医疗机构和医养结合机构具有下列情形之一的，不得申请承办长期护理保险业务。
（一）发生严重违规行为，受到医保、卫健、市场监管等部门处罚（处理）不满2年的；
（二）申办长期护理保险业务时提供虚假材料，自申请之日起不满1年的。
第六章 经办管理
第三十六条 经办机构负责长期护理保险基金筹集、评估认定、待遇支付、日常随访、政策宣传等经办服务工作。
第三十七条 市级经办机构负责制定全市统一的长期护理保险经办服务流程，对申报流程、协议定点医护机构纳入及管理、待遇结算支付、日常监督管理等进行明确。
第三十八条 军队移交地方管理的退休人员，已纳入本地职工基本医疗保险统筹范围的，长期护理保险筹资和待遇支付执行本规定，由属地经办机构负责基金筹集和管理。其中统筹基金承担部分由军队移交退休干部管理单位自行筹集缴纳。
第三十九条 鼓励各经办机构发挥社会资源服务优势，引入商业保险机构等社会力量参与长期护理保险经办服务，签订服务协议，按照“结余返还、超支分担”的原则，明确权责义务，建立长期护理保险基金使用绩效考核、费用清算、风险防范机制。同步加强考核激励，履行监督管理职责，提高服务管理效能。
第四十条 对委托第三方机构承办服务的，遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构运营成本和盈利，机构运营成本和盈利原则上不超过当年筹资总额的3.5%（含失能评估费）。具体比例由各县市区综合考虑参保规模、服务队伍、运行成本等因素，在服务协议中约定。
第四十一条 各经办机构负责完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，加强长期护理保险监督检查，对护理需求评估、服务行为、服务费用、保险基金支付等进行全程监管，对参保职工、协议定点医护机构和商业承办机构涉嫌违规违法行为，依法依规给予查处。
第七章 附则
第四十二条 各相关部门、单位要密切协作，切实履行部门职责，共同推进职工长期护理保险工作顺利开展、平稳运行。医疗保障部门要发挥统筹协调作用，会同有关部门根据经济发展、制度运行情况等及时对我市长期护理保险基金筹集标准、支付范围、待遇支付等进行适时调整，同时要做好基金筹集、待遇支付等日常经办服务工作。市财政部门要按规定及时将护理保险财政补助资金纳入年度预算，对护理保险基金管理中的财务列支和会计核算办法做出规定，加强对基金筹集、管理和使用的监督。民政部门要积极配合医疗保障部门做好长期护理与养老服务的衔接。卫健部门要加强对医疗机构的管理，规范医疗服务行为，督促医疗机构不断提高护理服务质量。
第四十三条 本细则自2022年10月1日起施行，《关于印发<德州市市直职工长期护理保险实施细则>的通知》（德人社发〔2018〕62号）同时废止。市直、各县（市、区）原有文件（含第三方服务协议）与本细则不一致的，逐步过渡执行本细则，2023年1月1日前过渡到位。
附件:
1.《长期护理失能等级评估申请表》
2.《长期护理失能等级自评表》
3.《长期护理失能等级评估表》
4.《长期护理综合失能等级划分表》
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来源：德州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-22