安顺市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
为认真贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（黔府办发〔2021〕27号），充分发挥职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹共济功能，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，进一步推进“贵阳－贵安－安顺”都市圈医保政策统一，特制定本实施方案。
一、建立健全普通门诊统筹保障机制
2023年1月1日起，将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。职工在医保定点医疗机构就医的，年度起付标准为150元，统筹基金年度最高支付限额为2000元。职工门诊统筹定点医疗机构政策范围内支付比例为：一级及以下医疗机构为75％；二级医疗机构为70％；三级医疗机构为65％，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点。市医疗保障行政管理部门根据经济社会发展和基金运行情况，综合基金承受能力和水平，对普通门诊统筹待遇标准适时进行调整。（责任单位：市医保局、市财政局）
二、完善慢特病门诊保障制度
执行全省统一的慢特病门诊保障政策，规范统一慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。简化办理手续和流程，全市慢特病门诊资格认定延伸至二级及以上的定点医疗机构。（责任单位：市医保局）
三、探索拓展门诊保障形式
按照省级统一安排，对未纳入慢特病门诊保障范围且适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理和支付。按照国家和省“双通道”管理要求，在严格定点、保障供应、规范使用、强化监管的基础上，建立处方流转平台，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策，增加药品供应渠道和患者用药选择，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务。探索将符合条件的“互联网＋”医疗服务纳入保障范围。（责任单位：市医保局、市卫生健康局）
四、改进个人账户计入办法
2023年6月1日起，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部划入本人个人账户，划入标准为本人参保缴费基数的2％。参保单位缴纳的基本医疗保险费全部划入统筹基金，不再按比例划入参保职工个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入标准为改革当年养老金平均水平的3％。已经享受养老保险待遇但未达到医保政策规定实际缴费年限需延长缴费的灵活就业人员，参照在职人员管理。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局）
五、规范个人账户使用范围
2022年9月1日起，个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。个人账户可以在实现联网结算的定点医药机构直接共济使用。逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女在省内及跨省参加城乡居民基本医疗保险，以及与基本医保紧密衔接的普惠性短期商业健康保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。进一步完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局）
六、推进医保支付方式改革
按照省级统一安排，从治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，探索对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。对日间手术及符合条件的门诊慢特病病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费。对不宜打包付费的门诊费用，实行按项目付费。认真执行医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。（责任单位：市医保局）
七、加强医保基金监管
建立个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户使用、结算等环节的审核。建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。扩大门诊费用异地就医直接结算范围，符合条件的职工医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。协同推动基层医疗服务体系建设，完善家庭医生签约服务，支持基层医疗机构做好日常慢性病管理和常见病诊治。落实慢特病参保患者常用药品长期处方管理，支持鼓励基层医疗机构开具长期处方。（责任单位：市医保局、市卫生健康局）
八、强化运行保障机制
市级医保、财政、卫生健康、税务等部门要加强组织保障，强化沟通协调，建立部门联动工作机制，合理确定待遇标准，妥善处理好改革前后的政策衔接，确保参保人员待遇平稳过渡，及时研究和协调解决改革工作中的重大问题。市医保局会同市直有关部门、各县（区）人民政府（管委会）要广泛开展宣传，全面准确解读政策，合理引导预期，创新宣传方式，拓展宣传渠道，丰富宣传内容，提升宣传效果。建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。（责任单位：市医保局、市财政局、市卫生健康局、市税务局、各县〔区〕人民政府〔管委会〕）
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来源：安顺市医疗保障局/医保中心
发布：2022-06-30