天水市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

第一章总则

第一条为建立职工门诊保障机制，提高基金使用效率，减轻职工医疗费用负担，进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，根据《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（甘政办发〔2021〕111号）等文件精神，结合本市实际，制定本实施细则。

第二条门诊共济保障机制主要是调整统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，主要用于增强共济保障功能，建立职工门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇。

第三条建立职工医保门诊共济保障机制，应坚持保障基本、统筹共济，平稳过渡、顺畅衔接，因地制宜、积极探索的原则。

第四条本实施细则适用于本市职工基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）的个人账户管理和普通门诊医疗费用保障。

第二章个人账户

第五条改革职工医保个人账户计入办法：在职职工（含灵活就业人员）计入标准为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户按定额计入，标准为本市2021年度基本养老金月平均水平的2%，额度为85元/月；参保人员由失业保险基金代缴职工医疗保险费期间，个人账户按代缴基数的2%计入。

第六条改革个人账户使用范围：个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内个人自付费用；可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。相关条件具备后，可用于支付参保人员配偶、父母、子女参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第七条首次参保人员自参保缴费当月起按照本实施细则第五条规定记入个人账户；缴费中断或欠费的参保人员，全额补缴中断或欠费期间医疗保险费后，按照补缴基数的2%一次性补计个人账户金；参保人员办理退休手续时补足缴费年限的，按照补足基数的2%一次性补计个人账户金。

第八条参保人员医保关系由在职转为退休，自业务审核办理后次月起，按照本细则第五条规定的退休人员计入办法计入个人账户。

第九条个人账户可以结转使用和继承。参保人员医保关系转移至统筹区外的，个人账户余额随同医保关系转移；参保人员死亡的，个人账户余额可全部依法继承。

第三章待遇支付

第十条参保人员符合政策范围的普通门诊医疗费用由统筹基金按规定支付。统筹区外就医的执行就医地药品、诊疗项目、医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”），统筹区外就医但未实现直接结算的执行本市“三个目录”，支付标准按本市规定执行。

第十一条参保人员符合政策范围的普通门诊医疗费用包括：使用“甲类目录”内的药品、诊疗项目以及医疗服务设施发生的费用；使用“乙类目录”内药品、诊疗项目以及医疗服务设施发生的，且先由个人自付10%后剩余的费用；使用符合职工医保基金支付范围和支付标准的其他药品、诊疗项目、医疗服务设施发生的费用。

第十二条参保人员的下列费用不纳入统筹基金支付范围：在住院期间发生的普通门诊费用；应按门诊慢性特殊疾病、谈判药品、日间手术和生育保险等政策规定支付的门诊费用；国家和省、市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第十三条参保人员（含退休人员）在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，设立起付标准和年度最高报销限额。起付标准为200元，年度最高报销限额为2000元，超过限额部分的政策范围内费用由患者自付；起付标准和年度最高报销限额在一个自然年度内均累计计算。

第十四条参保人员一个自然年度内累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金支付比例按定点医疗机构类别和级别确定：在职职工为一级定点医疗机构65%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构55%；退休职工支付比例相应提高5个百分点。

第十五条参保人员医保关系由在职转为退休时，自业务审核办理后次月起按照本细则第十四条规定享受退休职工门诊共济保障待遇。

第十六条职工首次参保，自缴费当月起享受门诊共济保障待遇；职工医保缴费中断或欠费3个月（含）以内的，在全额补缴欠费后可享受中断或欠费期间门诊共济保障待遇；对中断或欠费3个月以上的，自补缴费用之日起设立3个月待遇等待期（待遇等待期不跨年度），欠费期及等待期内不享受门诊共济保障待遇。

第十七条逐步将符合条件的定点零售药店药品服务纳入门诊保障范围。按照甘肃省长期处方管理有关规定，支持参保患者到定点零售药店购药；参保职工因就诊定点医疗机构门诊用药无法满足时，凭定点医疗机构审核的外配处方可在定点零售药店配药，定点零售药店报销比例为60%。

第十八条协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、落实长期处方管理，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为，引导参保人员在基层首诊。

第四章经办服务

第十九条参保人员在定点医药机构发生的门诊医疗费用实行“一站式”结算，参保人员只支付应由个人承担的部分，统筹基金支付部分由医疗保障部门与定点医药机构结算。

第二十条办理了备案手续的异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊及突发急诊参保人员在异地定点医疗机构发生的普通门诊费用按本细则第三章相关规定进行报销，在非定点医疗机构发生的费用不予报销。符合规定的异地普通门诊费用按国家异地就医结算平台开通情况直接联网结算或零星报销。对未能完成直接联网结算的到医保关系所属经办机构零星报销。

第二十一条参保人员门诊医疗费用应在本年度内进行结算。确有特殊原因不能在本年度内结算的，可延长至次年6月31日前，逾期不予报销。

第二十二条医疗保障部门应健全完善与门诊共济保障相适应的付费机制，积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第五章监督管理

第二十三条各县区人民政府应加强组织领导，建立协调机制，抓好门诊共济保障政策和基金监管责任落实。

第二十四条医疗保障部门应建立门诊统筹基金全流程动态管理机制，健全稽核和内控制度，严格执行收支预决算管理，防范化解基金管理风险。

第二十五条定点医药机构应主动使用疗效确切、价格合理的医保目录内药品、诊疗项目及医疗服务设施，同等条件下优先使用国家集中带量采购品种，严格控制患者自费例。严禁诱导院外购药、违规开具“大处方”“大检查”“套餐”式检查、以及借门诊共济保障进行体检等行为。

第二十六条纳入门诊共济保障范围的医药机构实行定点管理。医疗保障部门应量化医保服务协议指标约束，强化医保服务协议日常监管考核，建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制度，常态化监测医药费用增长及次均费用、自费比例、检查费用占比等指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

第二十七条医疗保障、卫生健康、市场监管、公安等有关部门应强化协同监管责任，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构在统筹基金使用方面的违法违规行为。

第六章附则

第二十八条市医疗保障部门会同市财政部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素，对统筹基金结算支付标准进行合理调整，报市人民政府批准后执行。

第二十九条本实施细则自2023年1月1日起施行，有效期五年。

来源：天水市医疗保障局/医保中心
发布：2022-09-01

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