甘孜州城镇职工基本医疗保险政策指南


一、城镇职工参保范围

 

1、凡在我州行政区域内所有城镇用人单位,包括机关、事业、社会团体、企业(含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)民办非企业单位及其职工;

 

2、城镇个体经济组织业主及其他从业人员。

 

二、城镇职工缴费标准

 

基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。

 

1、用人单位按本单位上年度职工工资总额的7%缴纳。

 

2、职工个人按上年度本人工资收入的2%缴纳。

 

三、住院费医疗待遇

 

(一)起付线、封顶线和报销比例

 

1、起付线和基础报销比例

 

 

住院起付线标准按次计算,一个年度内多次住院的在上述标准的基础上依次降低100元,最多降3次或直至降低到100元后不再降低。

 

符合基本医疗保险政策范围的住院费、第二类慢性特殊疾病门诊医疗费在起付线以上部分,基本医疗保险统筹基金报销=基础报销比例+(参保职工实足年龄×0.2)%;患癌症、白血病在上述基金报销比例上增加5%。基金报销比例最高不超过95%。

 

2、封顶线

 

各险种一个年度内封顶线(含普通住院、第一类特殊疾病和第二类特殊疾病报销)累计为52万元,具体如下表:

 

 

(三)床位费

 

三级医院:35元/床.日;二级医院:25元/床·日;一级及未定级医院:15元/床·日;危重抢救病房床位费(ICU,CCU):60元/床·日。参保患者住院床位费低于支付标准的,按实际床位费计算,高于支付标准的按支付标准计算。

 

享受公务员医疗补助待遇的县级干部,超床位费公务员医疗补助补差标准:三级医院不超过30元/床·日;二甲医院不超过20元/床·日;二乙医院不超过15元/床·日:一级及未定级医院不超过10元/床·日;危重抢救病房床位(ICU、CCU)不超过20元/床·日。

 

四、个人账户

 

个人账户主要用于支付个人平时在医院门诊就医购药和零售药店购药发生的医疗费用。参保单位按月足额缴纳了基本医疗保险费后,医保经办机构将个人账户按月划拨到社保卡,具体划拨办法:

 

1、在职职工年个人账户额=本人缴纳的2%+本人上年12月缴费工资×0.2%×本人实足年龄;

 

2、退休职工年个人账户额=上年12月退休费×2%×12个月+当年最低缴费基数×0.2%×本人实足年龄。

 

近几年来,我省不断扩大异地联网即时结算医药机构覆盖面。截止目前,全省医药机构接入省级异地就医结算平台达到15874家,联网医药机构已延伸到乡镇,基本能满足大多数退休人员的刷卡需求。自2021年起,退休人员上年医保个人账户余额接转下一年使用,不再划转。

 

五、慢性特殊疾病门诊医疗待遇

 

慢性特殊疾病是指患病后需长期在门诊靠药物进行治疗的病种。参保人员可持社保卡在开通门特的联网结算医院直接结算。

 

(一)第一类慢性特殊疾病

 

我州纳入第一类慢性特殊疾病管理的病种有:1、高血压病(Ⅱ、Ⅲ级);2、糖尿病;3、精神病(稳定期);4、肝硬化;5、脑血管意外后遗症;6、慢性病毒性肝炎;7、甲状腺机能亢进症或减退症;8、帕金森病;9、心脏病(风心病、高心病、冠心病、肺心病);10、冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集治疗;11、类风湿性关节炎;12、包虫病。参保职工凡患有上述12中疾病中的一种或多种,可凭二级及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,由职工所在单位(灵活就业人员由本人)填报申请表后报医保经办机构审批认定。

 

第一类慢性特殊疾病门诊医疗待遇累计报销不超过2300元∕年·人;不享受公务员(企业职工)医疗补助的累计报销不超过1300元∕年·人。

 

(二)第二类慢性特殊疾病

 

我州纳入第二类慢性特殊疾病管理的病种有:1、肿瘤病人的补充放(化)疗 ;2、慢性白血病;3、再生障碍性贫血;4、慢性肾功能衰竭的透析治疗;5、器官移植术后的抗排斥治疗 ;6、红斑狼疮;7、慢性肾功能不全;8、肾病综合症;9、骨髓增生异常综合症及骨髓增生性疾病;10、肝豆状核变性;11、普拉德-威利综合征;12、原发性生长激素缺乏症。参保职工凡患有上述12中疾病中的一种或多种,可凭二级甲等及以上定点医院的诊断证明和相应的检查化验报告单据,由职工所在单位(灵活就业人员由本人)填报申请表后报医保经办机构审批认定。

 

凡由医保经办机构认定纳入第二类慢性特殊疾病管理的病种,在门诊发生的符合基本医疗保险政策范围的医疗费用,在扣除起付线后,按住院医疗待遇报销。一个年度内多次报销的,个人只承担首次报销的起付线,从第二次报销起均不承担起付线。

 

六、就医和医疗费用结算注意事项

 

(一)异地就医备案

 

1、单位将长期异地居住、异地安置或长期异地工作人员注明居住、安置或工作地址后,我州“金保系统”自动将上述人员长期备案到相应地区;

 

2、州内医院转诊转院及转往州外人员由县级及以上转诊医院或经办机构直接备案;

 

3、通过电话或传真等报告相关信息后,经办单位均可直接备案;

 

4、单位、参保人或亲属持病人信息到经办机构直接备案;

 

5、可通过“四川医保”手机APP(跨省的可通过国家医保APP)上传规定资料,医保经办机构通过资料审核备案。

 

(二)因病在已联网结算的定点医院住院,患者入院时出示本人身份证和社保卡,预交一定数额的费用,治愈出院结算医疗费用时,只需支付属于个人承担部分。

 

(三)因病在已联网结算的定点药店购药,可凭社保卡刷卡支付。

 

(四)参保人员在非联网结算的定点医院发生的医疗费用,先由个人全额垫支,出院后2个月内,持医院原始出院证、有效住院发票、医疗费用清单、转诊转院及相关证明等资料,到参保所在地医保经办机构办理报销手续。上年发生的医疗费用须在次年的4月1日前到参保所在地医保经办机构办理报销手续。

 

(五)居住地在省内的参保人员因病情需要转往省外治疗的,必须由四川大学华西医院或四川省人民医院出具转院手续方可转往省外当地社保部门确定的定点医院就医。参保人员在履行转院手续时,遇特殊情况的可先转院治疗再及时补办手续。参保人员因病情危急可就近选择医疗机构就诊,必须及时向所属医疗保险经办机构申报登记备案。



相关业务链接:

  1. 四川医保APP下载

来源:甘孜州医疗保障局/医保中心
发布:2021-06-09