关于印发《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》的通知

德医保发〔2021〕54号

各县（市、区）医疗保障局（人力资源事业发展部、社会保障就业促进发展部），各定点医疗机构：

现将《德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）》印发给你们，请结合本地实际，切实抓好贯彻落实。

德州市医疗保障局

2021年11月16日

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德州市基本医疗保险门诊慢特病管理办法（试行）

第一章总则

第一条为进一步规范基本医疗保险门诊慢特病管理，减轻慢特病人员医药费用负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家、省、市职工和居民基本医疗保险相关要求，结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于德州市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）门诊慢特病（以下简称慢特病）的医疗保障管理。

第三条门诊慢特病医疗是指临床诊断和诊疗方案明确，长期依靠门诊治疗维持病情稳定，经认定纳入本办法包含的病种范围后，在签约定点医疗机构发生的相关门诊检验检查、用药及治疗。

第四条根据我市参保人员的疾病发生、临床诊断与治疗需求，慢特病管理原则如下：

（一）坚持慢特病待遇与我市经济社会发展相适应，保障医保基金可持续运行。

（二）坚持限额控制、预算管理，提高精细化管理水平；坚持责任共担，鼓励分级诊疗，促进医疗资源合理利用。

（三）坚持慢特病人员实行属地管理和定点管理。

第五条市医保行政部门负责建立健全全市慢特病管理制度。各县（市、区）医疗保障行政部门负责本辖区内慢特病人员管理工作。

市医保经办机构负责做好市直慢特病人员的经办服务，指导全市慢特病经办工作。县（市、区）医保经办机构负责辖区内病种确认备案、费用结算、待遇审核及基金支付等经办服务和协议管理工作。

第二章病种管理

第六条我市参保职工、参保居民慢特病病种为70种，其中甲类病种6种，乙类病种64种（附件1）。

第七条市医疗保障行政部门综合考虑临床疾病谱、参保人员医疗保障需求、医保基金收支情况和基金中长期支撑能力等因素，对病种实行动态管理，适时增加或调出病种。

第三章资格认定

第八条市医疗保障行政部门根据疾病的临床症状、体征及特征性检验检查等客观因素，制定我市基本医疗保险慢特病病种认定标准（附件2）。

第九条申请人选择市内具备认定资格的定点医疗机构申请慢特病，按要求提供近两年二级及以上定点医疗机构门诊或住院病历复印件及相关检验检查、手术记录等能够反映病情诊断的材料。病历超过两年的，需提供近三个月内的检验检查结果，经认定符合条件的，纳入慢特病管理范围。

慢特病认定医疗机构由市医保经办机构统一确定并适时调整，及时向社会公布。

第十条受理慢特病资格认定的定点医疗机构按规定时限和病种分类，组织至少由2名相关专业副主任医师以上职称的专家，对申请人的慢特病资格进行确认。资格确认通过的，由定点医疗机构上传《门诊慢特病资格确认备案表》，参保地医保经办机构确认备案，备案次日起享受相应待遇；不符合条件的，由定点医疗机构及时告知申请人。医保经办机构按规定支付专家劳务费用。

对患有恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、血友病、精神类疾病及进行肾透析、器官或组织移植抗排异、支架术后、心脏搭桥术后治疗的慢特病人员，随时进行资格确认、备案。

第十一条申请人对初次认定结果有异议的，可于收到认定结果之日起10日内向医保经办机构提出复核申请，医保经办机构组织专家进行复核。申请人对复核结果仍不满意的，可于10日内向同级医保行政部门提出复审申请，医保行政部门组织专家复审，复审结果作为最终认定结果。

第四章就医管理

第十二条慢特病人员在本市（异地长期居住人员在备案地）签约一家定点医疗机构就医，精神类疾病人员可以增加一家精神类定点医疗机构。

原则上一个医疗年度内不得更换签约定点医疗机构，确因病情需要或居住地迁移，经本人申请，参保地经办机构备案，可以更换签约定点医疗机构。

第十三条因病情需要，经签约定点医疗机构同意，转诊至其他定点医疗机构做一次性检查治疗、购药的，凭病历、处方、发票、收费明细、相关检验检查报告等材料，由签约定点医疗机构负责结算，政策范围内的费用个人首先自负10%后纳入统筹。

第五章待遇支付

第十四条慢特病人员在签约定点医疗机构发生的，符合《基本医疗保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等要求，经核定属于慢特病病种及并发症治疗必要的口服药物、外用药物、注射剂和门诊诊查、检验检查、治疗、耗材的费用，由医保基金按相应标准支付。超出核定病种范围的费用，基金不予支付。

第十五条慢特病人员在签约定点医疗机构享受医保待遇，起付标准同首次住院起付标准，报销比例与住院待遇标准相同。

一个年度内，签约一家定点医疗机构只计算一次起付标准，首次更换定点医疗机构起付标准按照就高原则连续计算，自第二次更换（第三次签约）定点医疗机构起，每次重新计算起付标准。

第十六条慢特病人员的医保基金支付实行按病种、按年度个人限额使用管理，各参保人员之间不能相互混用。病种限额规定如下：

（一）各病种及并发症基金支付限额（附件3）。

（二）同时符合多个病种的，按下列办法核定总限额：

1、同时符合多种甲类病种的，按各单病种限额累加；

2、同时符合多种乙类病种的，总限额=基础限额+增加限额。基础限额按照就高原则取高值病种额度，增加限额按照同一疾病系统内其他病种的30%、不同疾病系统其他病种的70%累加；

3、同时符合甲类病种和乙类病种的，总限额=甲类病种限额+乙类病种总限额；

4、总限额累加的病种数量不超过3个；

5、放疗、化疗及协议期内谈判药品的费用暂不纳入病种限额管理。

6、同时符合不设限额的病种和设置限额的病种，分别核算管理。

第十七条各病种限额由市医疗保障行政部门综合考虑社会经济发展水平、基金承受能力、慢特病的医疗需求、医药服务价格调整及慢特病人员个人承担能力等因素制定，并建立动态调整机制。

第十八条慢特病费用支出纳入基本医疗保险统筹基金年度支付限额管理，经基本医疗保险支付后的慢特病费用，按规定与大病保险、职工大额医疗补助、医疗救助等做好结算衔接工作。

第十九条病种年度支付限额可在一个医疗年度内调剂使用。年度中期新增慢特病人员，自纳入病种管理范围起，按月平均额度核定剩余月份作为当年病种限额。

第二十条已备案的异地长期居住慢特病人员，在备案地签约医疗机构发生的政策范围内医药费用，执行市内同级别医疗机构慢特病待遇标准。

第二十一条慢特病人员在住院期间，住院和门诊不得重复发生慢特病相关费用。

第六章经办服务

第二十二条慢特病的申办材料、病种认定、结果反馈及定点医疗机构费用结算等工作流程，由市医保经办机构统一制定。

第二十三条各定点医疗机构对慢特病人员实行动态管理，严格执行准入标准，认真核实患者身份及病种，如实做好诊疗记录。医保医师、药师负责为慢特病人员进行门诊治疗、用药指导，严格掌握门诊检查、治疗及用药范围，做到合理用药、合理检查。

第二十四条定点医疗机构要保障慢特病人员用药需求，按照《长期处方管理规范（试行）》，对符合长期处方条件的，处方药量一般控制在4周内，病情稳定的患者，最长不超过12周。药品用量不超过药品说明书规定的最大剂量，对于《基本医疗保险药品目录》中每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。

第七章监督管理

第二十五条医保经办机构应将慢特病管理纳入定点医疗机构协议管理范畴，加强对慢特病病种认定、医疗服务、待遇支付等行为的日常管理和监督检查。定期对慢特病人员病情诊断、确认备案和治疗情况进行抽查审核。

第二十六条在慢特病认定过程中，参保人员弄虚作假的，认定结果无效，两年内不得重新申请。参保人员转借他人或冒用他人身份享受慢特病待遇的，追回基金损失，取消慢特病待遇，两年内不得重新申请。

第二十七条定点医疗机构要完善内部管理制度，规范医保医师、药师管理，按规定认真核验就诊人员信息，严禁医患串通弄虚作假、串换药品、超范围开具处方等行为。

第二十八条对定点医疗机构、医护人员、参保人员等在慢特病认定、就医、结算等过程中存在违规违纪行为的，按规定给予相应处理。情节严重的，移送有关部门处理，并纳入社会信用管理体系。

第八章附则

第二十九条本办法由市医疗保障局解释。

第三十条本办法自2022年1月1日起施行，试行一年，有效期至2022年12月31日。原职工医保、居民医保门诊慢性病政策与本办法不同的按本办法执行。

附件：

1. 德州市基本医疗保险慢特病病种

2. 德州市基本医疗保险慢特病资格认定标准

3. 德州市基本医疗保险慢特病治疗检查用药范围、年度基金支付限额

附件下载：

来源：德州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-11-16

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