贵州省医疗保障定点零售药店协议管理经办规程（试行）

黔医保中心发〔2021〕26号

根据《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）《省医保局关于印发<贵州省医疗保障定点零售药店评估细则（试行）>的通知》（黔医保发〔2021〕66号）精神，为规范我省医疗保障定点零售药店协议经办管理，特制定贵州省医疗保障定点零售药店协议管理经办规程，具体如下：

一、受理范围

取得药品经营许可证的零售药店均可申请医疗保障定点。

零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）未依法履行行政处罚责任的；

（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的；

（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（七）法律法规规定的其他不予受理的情形。

二、申办条件

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，承诺按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

三、申办资料

（一）贵州省医疗保障定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书、执业药师注册证或药学技术人员有关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省医保局相关规定要求提供的其他材料。

四、办理程序

（一）申请

自评符合申办条件的零售药店填写《贵州省医疗保障定点零售药店申请表》（附件1），备齐申办资料，可采取网上、实地、邮寄等方式向各统筹区医保经办机构提交申请及资料。零售药店应当如实提供有关材料，并对申请材料的真实性负责。

（二）受理

各统筹区医保经办机构对零售药店提交的申办资料进行审核，符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点零售药店申办受理表》（附件2），建档受理；不符合要求的，填写《贵州省医疗保障定点零售药店申办补正通知书》（附件3），零售药店在5个工作日内补正后决定是否受理，逾期不补正的视为撤回申请。

（三）考察评估

各统筹区医保经办机构须组织评估小组，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员原则上由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成，可邀请或委托第三方机构参与评估。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：

1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同，核实是否实际在岗；

3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同，核实是否实际在岗；

4.核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

6.核查医保药品标识；

7.是否具备药品、医用消毒用品、医用器械等“进销存”管理制度，是否具备规范的信息化管理系统；

8.营业场所环境、面积、营业范围等是否与市场监管等部门核发证照相一致；营业场所是否进行区域划分，是否有明显的药品和非药品销售区域标志；

9.其他申报需要达到的相关要求。

考察评估完毕后，由评估小组填写《贵州省医疗保障定点零售药店申办实地考察表》（附件4）。

（四）综合评估

各统筹地区医保经办机构根据评估考察结果，对零售药店进行综合评估。

综合评估结果分为合格和不合格。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议零售药店名单，并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。各统筹地区医保经办机构应将综合评估结果报同级医疗保障行政部门备案。

（五）公示

各统筹区医保经办机构负责将签约定点零售药店名单向社会进行公示，公示期为7个工作日。

（六）签订协议

公示期结束后，各统筹地区医保经办机构与评估合格的零售药店协商谈判，达成一致的，双方自愿签订医保协议。由地市级及以上的统筹地区经办机构（地市级及以上经办机构可委托所属地经办机构）与零售药店签订医保协议并向同级医疗保障行政部门备案。医保协议应明确双方权利、义务和责任。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。协议期限一般为1年。

（七）业务培训

各统筹区医保经办机构对签约的定点零售药店开展医保相关政策业务培训，确保顺利上线。

（八）社会公布

各统筹区医保经办机构应向社会公布签订医保协议的定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。

五、定点零售药店变更及中止

（一）变更

定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，定点零售药店应自有关部门批准之日起30个工作日内，在《国家医保信息业务编码标准数据库动态维护系统》上进行变更，填写《贵州省医疗保障定点零售药店变更登记表》（附件5），同时将变更资料复印件（加盖公章）根据各统筹区相关要求提交至医保经办机构备案审核。各统筹区医保经办机构对申请变更事项进行审核无误后，在业务系统完成变更登记手续。其他一般信息变更应及时书面告知。

（二）中止

定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可中止医保协议但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

六、定点零售药店解除协议

存在以下情形之一的，解除协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：

（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;

（二）发生重大药品质量安全事件的;

（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;

（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;

（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;

（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;

（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;

（八）拒绝、阻挠或不配合甲方开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;

（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的;

（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;

（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;

（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;

（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;

（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议的;

（十五）乙方主动提出解除医保协议且经甲方同意的;

（十六）根据医保协议约定应当解除协议的;

（十七）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。

七、本细则自发布之日起施行。

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来源：贵州省医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-01