关于印发《宣城市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施办法》的通知

各县市区医疗保障局，市医保中心:

根据《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案>的通知》(皖医保秘〔2021〕106号)要求，结合我市实际，制定《宣城市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

宣城市医疗保障局

2022年2月16日

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宣城市基本医疗保险精神病患者住院按床日付费实施办法

第一条 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》和《安徽省基本医疗保险精神病患者住院按床日付费指导方案》(皖医保秘〔2021〕106号)文件要求，在总结我市精神病患者住院按床日付费试点工作经验基础上，制定本实施办法。

第二条 我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保精神病患者在市内医保定点精神病专科医院和综合医院精神病科住院费用，实行按床日付费。

第三条 按床日付费政策。

（一）划分住院费用段别。按照精神病诊疗特点，将住院治疗精神病患者费用按照住院时间划分为三段别:第1一30天为第一段别，第31-60天为第二段别，第≥61天为第三段别。

（二）确定定额标准。各地医保部门充分参照临床路径、近两年住院医药费用及上涨情况、患者出院带药情况、基金承受能力等因素,经成本测算并与辖区内定点医疗机构谈判协商后，确定不同医院、不同段别按床日付费定额标准，并于2022年3月1日前报市局备案后执行，全市互认。

定额标准要按照第一段别大于第二段别，第二段别大于第三段别的原则制定。一个参保年度内，同一患者在同一定点医疗机构第二次住院及以后，第1-30天住院日执行第二段别定额标准，第 ≥31天住院日执行第三段别定额标准。

（三）基金支付部分。医保基金按患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用(含患者个人自付目录外费用)与医疗机构结算。其中住院床日累计定额费用由患者住院床日乘以对应各阶段定额标准累计计算，个人承担费用是按市级统筹基本医疗保险政策计算出个人应承担的费用。

（四）患者自付部分。住院患者医药总费用实行按项目付费，严格执行医保目录，按市级统筹的三重保障制度报销政策后予以自付。

第四条 基本医疗保险精神病患者住院期间确需的院外检查费用与门诊医药费用，一并计入本院按床日付费住院医药费用范围,不得让患者另外交费。

第五条 退出按床日付费执行按项目付费的情形：

（一）外伤性精神病患者的住院医药费用;

（二）在医保报销之前，超过30%的医药费用已由非医保项目减免的;

（三）住院日≤7天的当次住院医药费用;

（四）精神病患者合并躯体疾病的，当诊治躯体疾病的专项医药费用(仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用)累计超过总住院费用50%以上。

第六条 医保经办机构应加强对定点医疗机构自费控制比指标的考核。医保目录外费用占比不得超过上一年度将医疗机构自费控制比指标与基金支付挂钩，防范医院转嫁费用，控制医疗费用不合理增长。

第七条 各精神病定点医疗机构要严格执行《精神病规范化诊疗方案》，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目;不得拒收、推诿危重患者;不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费。不得小病大治，不得将门诊治疗的患者收治入院，不得故意延长住院日。严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

第八条 各级经办机构要加强精神病按床日付费审核，一旦发现并核实定点医疗机构无故串换诊断、分解费用、分解住院、不实行即时结报等规避按床日付费等违规行为,核减所涉及病例的医保基金按床日付费应支付的费用，由医院承担，核减费用从该试点医院即时结报结算款中予以扣除。

第九条 医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，对违法违规套取、骗取医保基金行为，严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》和相关协议，严肃处理。

第十条 本办法自印发之日起执行。同时停止执行《宣城市基本医疗保险DRG床日付费结算办法》（宣医保秘〔2021〕29号）。

第十一条 本办法由市医疗保障局解释。

来源：宣城市医疗保障局/医保中心
发布：2022-02-16