关于印发《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》的通知
珠医保〔2022〕10号
各区政府（管委会），鹤洲新区筹备组，市政府各部门、各直属机构:
为加强本市基本医疗保险统筹基金管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，经市人民政府同意，特制定了《珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法》，现印发给你们，请认真贯彻实施。
珠海市医疗保障局
2022年3月9日
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珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法
第一章 总则
第一条 为加强本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）等相关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市医保经办机构与基本医疗保险定点医药机构（以下统称定点医药机构）之间的基本医疗保险医疗费用（以下统称医疗费用）结算，并根据国家、省相关政策进行调整。
第三条 医疗费用结算应遵循“严格预算管理、保障适宜诊疗、发挥激励约束、提高运行效率”的原则。统筹基金原则上按职工医保和居民医保分账管理，保持“以收定支，收支平衡，略有结余”。
第四条 参保人在定点医药机构发生的医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医药机构结算；属统筹基金支付部分，由市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：
（一）住院、家庭病床、日间手术医疗费用实行总额预算管
理，采取以按病种分值付费（DIP）为主，按服务单元、项目付费等为辅的多元复合式方式结算。
（二）门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，其中门诊专项医疗费用可按DIP、项目、服务单元、包干等方式结算。
（三）普通门诊统筹医疗费用可按人头、项目等付费方式结算。
（四）生育医疗费用可按定额付费、DIP等方式结算。
（五）国家、省、市规定的其他结算方式。
第五条 建立珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议研究机制。联席会议由市医疗保障行政部门牵头，市财政局、市卫生健康局参与，负责对统筹基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核。
第二章 住院医疗费用结算
第六条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市内住院医疗费用和市外住院医疗费用。
市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，以DIP为主，辅以按服务单元、项目付费等方式结算。
市外定点医疗机构的住院医疗费用按项目付费、DIP等方式结算。
第七条 DIP是对不同病种赋予相应的分值，并结合影响各定点医疗机构医疗费用的因素设立权重系数；由市医保经办机构根据病种分值、权重系数等，结合各定点医疗机构考核清算系数，与各市内定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。
第八条 按服务单元付费是指市医保经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。
第九条 按项目付费是指市医保经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：
（一）出现符合国家、省规定的重大传染病疫情发生的住院医疗费用。
（二）参保人当次住院发生的核准医疗费用超过其可享受的年度最高支付限额时，其在年度最高支付限额以内的住院医疗费用。
（三）其他经市医保经办机构提出意见，报市医疗保障行政部门审核后执行的。
第十条 我市当年基本医疗保险统筹基金总额扣减以下额度后，确定为当年统筹基金支付市内住院医疗费用支出总额上限。
（一）市外统筹基金支付总额；
（二）市内门诊统筹、门诊特定病种（不含门诊专项）统筹基金支付总额；
（三）大病医疗保险划拨总额；
（四）国家、省规定的或经市医保经办机构核准的。
第十一条 当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额由市医保经办机构年初根据上年统筹基金支付市内住院医疗费用总额，按当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率计算，即：
当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额=上一年度统筹基金支付市内住院医疗费用总额×（1+增长率）。
当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率可通过以下方式确定：
市医保经办机构按“（上一年参保人数增长率+1）×（本市上一年医疗保健和个人用品消费价格同比增长率+1）-1”计算当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率，并考虑基本医疗保险政策调整费用补偿等因素，结合省、市规定公立医院医疗费用增长幅度要求，在当年统筹基金支付市内住院医疗费用支出总额上限以内，提出当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率的意见，经珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。
年度内遭受突发性、流行性疾病和自然灾害等情形，产生大范围急、危、重病人抢救，导致统筹基金支付市内住院医疗费用显著增加的，可由市医保经办机构根据基金实际运行情况，提出调整统筹基金支付市内住院费用增长率意见，经珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。
第十二条 市内定点医疗机构住院DIP结算的可分配统筹基金由当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额扣减以下情形的统筹基金支付总额后确定：
（一）涉及第三方责任的。
（二）工伤合并医疗保险待遇的。
（三）DIP以外按服务单元、项目等结算的。
（四）其他经市医保经办机构核准的。
第十三条 设立年度DIP调节金，以当年市内定点医疗机构住院DIP结算可分配统筹基金的3%作为调节金，用于定点医疗机构当年医保基金使用情况的绩效考核。调节金额度需调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。
第十四条 DIP中的病种、分值、权重系数、结算、考核清算、绩效考核指标及调节金分配方案等按《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》规定执行。
《珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则》需调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。
第十五条 按服务单元结算额度调整，以上年定额标准为基础，结合上年实际医疗费用、参考医疗保健和个人用品消费价格等因素进行调整后确定，调整幅度最高不得超过当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率。
同级同类定点医疗机构的同一服务单元的定额标准原则上统一，且不得超过上一级别同类定点医疗机构的定额标准。
服务单元的定额标准及病种分值表调整时，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。
第十六条 市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：
（一）DIP按月预结算，年度清算。将各定点医疗机构每年第12月份的预结算额留作医疗保险服务质量保证金，待年度清算时再支付。
（二）服务单元按月按定额标准结算。
（三）项目付费按月据实结算。
第十七条 市医保经办机构按各定点医疗机构上年1-10月市内住院统筹基金月均支付额的2倍，作为定点医疗机构住院医疗费用的周转金，年初支付年底收回。其中参加国家、省组织药品和医用耗材集中采购的定点公立医疗机构，增拨其上年度药品和医用耗材医保预付总额，作为国家、省组织药品和医用耗材集中采购医保基金预付额，年初预拨年底收回，不再另文通知。
第三章 门诊及其他医疗费用结算
第十八条 普通门诊统筹病种费用结算按《珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法》规定执行。
第十九条 门诊特定病种费用结算按《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》规定执行。
第二十条 参保人在本市定点医药机构发生的符合门诊特定病种管理办法规定的门诊专项医疗费用，在参保人住院年度最高支付限额内由市医保经办机构按以下方式与定点医药机构结算：
（一）门诊进行恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤化疗（含生物靶向药物、内分泌治疗）、重度β-地中海贫血输血、血友病门诊凝血因子治疗、精神分裂症长效针剂治疗及发生心、肺、脑复苏抢救的医疗费用，按项目付费方式结算。
（二）门诊白内障复明手术的医疗费用按服务单元付费方式结算。
（三）腹膜透析治疗按医保包干付费方式结算。
（四）血液透析治疗按DIP方式结算。
门诊专项的定额标准调整参照本办法第十五条规定执行。
第二十一条 参保人在本市公立定点医疗机构门急诊就诊，每人次减免诊金10元，统筹基金按以下方式与公立医疗机构结算。
诊金支付总额以公立定点医疗机构实行药品和医用耗材零差率改革启动上年度本市医疗保险参保人门急诊总人次确定，如需调整，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。诊金支付总额每年按照各家公立定点医疗机构上年度本市基本医疗保险参保人门急诊人次占比计算该定点医疗机构诊金支付额度，由市医保经办机构按月支付给相关定点医疗机构。
第二十二条 参保人办理异地就医备案后，医疗费用实行直接结算，参保人只需结清应由个人承担的费用,属于医保基金支付的费用,由市医保经办机构与定点医药机构按照规定支付。
第二十三条 市医保经办机构与定点医药机构实行医疗费用联网结算支付，定点医药机构联网结算时须按规定选择结算项目和方式，及时准确录入相关资料并上传至市医保经办机构。
第四章 附则
第二十四条 医院系数是指按病种分值付费政策下，为体现不同医疗机构之间医疗水平、医疗资源消耗程度差异，而确定的医疗机构调整系数。
第二十五条 医疗集团、医联体等的医疗费用结算按照国家、省、市相关文件规定，由市医保经办机构提出意见，经市医疗保障行政部门审核后执行。
第二十六条 普通门诊统筹、门诊特定病种、家庭病床的支付范围、结算标准等需调整时，由市医保经办机构根据基本医疗保险统筹基金收支情况及国家、省相关政策等因素拟定，报市医疗保障行政部门核准后执行。
第二十七条 本办法由市医疗保障行政部门负责解释。
第二十八条 本办法自印发之日起执行，有效期为五年。原《关于印发<珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法>的通知》（珠人社〔2017〕264号）同时废止。
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来源：珠海市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-09