关于印发《黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（试行）》的通知

各县（市）医疗保障局、财政局，义龙新区社会事务局、财政局，州医疗保障事务服务中心：

为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理举报奖励暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）、《省医疗保障局省财政厅关于印发〈贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》（黔医保发〔2019〕30号）精神，引导和鼓励社会各方面参与医疗保障基金监督工作，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全，州医保局、州财政局制定了《黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。

黔西南州医疗保障局

黔西南州财政局

2022年3月24日

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黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励实施细则（试行）

第一章总则

第一条为鼓励社会公众积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，及时发现和消除医疗保障基金安全隐患，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》《省医疗保障局省财政厅关于印发〈贵州省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）〉的通知》等法律、法规、规章及有关文件规定，结合我州实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于自然人、法人或者其他组织（以下简称：举报人）通过电话、来信、走访、网络等方式，向州医疗保障局、各县市医疗保障局、义龙新区社会事务局（以下统称：“州、县医保部门”）反映定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、参保人员、医保医师以及医疗保障经办机构工作人员等违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为。经查证属实该举报所反映事项为真实客观存在，根据本细则给予举报人奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。

第三条本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、职工大额医疗费用统筹、城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、城乡居民大病保险以及长期护理保险等补充医疗保险等专项基金。

第四条州、县医保部门负责涉及本地区医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第五条举报奖励资金由州级财政部门纳入预算安排，医疗保障部门专款专用，并接受财政、审计、监察等部门的监督检查。

第二章欺诈骗保行为

第六条本实施细则所称的违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的行为主要包括：

（一）定点医疗机构及其工作人员的下列行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗取行为。

（二）定点零售药店及其工作人员的下列行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）参保人员的下列行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）医疗保障经办机构工作人员的下列行为

1.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

2.违反规定支付医疗保障费用，侵占、挪用医疗保障基金构成犯罪的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第三章奖励条件

第七条举报奖励应当同时符合以下条件的，给予奖励；

（一）所举报的欺诈骗取医疗保障基金行为发生在本州行政区域内，参保患者为本州参保患者；

（二）有明确、具体的举报对象和主要违法违规事实或线索的；

（三）实名举报人能提供真实身份证明及真实有效联系方式，匿名举报人受理部门能够联系并核实举报人身份的；

（四）举报前所涉事项和内容未被医疗保障部门知晓和掌握或媒体公开披露的；

（五）举报的内容经医疗保障部门查证属实的；

（六）举报人选择愿意得到举报奖励的。

第八条有下列情形之一的，不属于举报奖励范围：

（一）参保人或参保单位对参保事项进行投诉、申诉的；

（二）匿名举报无法联系或核实举报人身份的；

（三）举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的；

（四）其他不符合法律、法规和有关文件规定的奖励情形。

第九条举报奖励实行一案一奖，应遵循以下原则：

（一）同一案件有两个以上举报人分别举报的，奖励第一时间举报人，举报时间顺序以医疗保障部门（或转交、移送该举报案件的其他监管部门）受理举报的时间为准。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可给予适当奖励。

（二）两个或两个以上举报人联名举报同一案件的，按一个案进行奖励，奖金由各举报人协商分配。

（三）案件管辖权为被举报单位或者个人涉嫌欺诈骗保行为所在地的医保行政部门。举报人在非管辖权医保行政部门举报时，该医保行政部门应当告知其向有权医保行政部门进行举报，如举报人不便，该医保行政部门应当及时受理，并将受理材料及其他证据等移送给案件管辖权的医保行政部门办理。同一举报人在不同医疗保障部门举报同一案件的，不给予重复奖励。

第四章奖励标准

第十条州、县医保部门按查实欺诈骗取医疗保障基金金额的一定比例，对符合条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付。具体奖励标准如下∶

（一）欺诈骗保行为不涉及骗取金额或者经查实无法确定骗取金额，但举报内容属实的，给予300元奖励。

（二）奖励金额为查实欺诈骗保金额的5%，不足300元的按照300元给予奖励。

（三）举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，或举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，适当提高奖励标准，奖励金额为查实欺诈骗保金额的6%，不足400元的补足400元。该类举报人须提供劳动合同、工资发放证明、社会保险缴纳凭证、工作证等其中一项，且足以证明本人与被举报单位存在劳动关系或的事实。

（四）每起案件的奖励金额最高不超过10万元。

第五章举报方式和渠道

第十一条州、县医保部门应当向社会公布本级举报电话，在医保经办机构、定点医疗机构、药店等显著位置张贴公布举报方式，畅通举报渠道。还可以充分利用当地公共服务信息平台以及通过网站、邮件、电子邮箱、APP方式方便举报人举报。

第十二条举报人可通过开通的任何一种举报渠道进行举报，也可采用来访等形式进行当面举报。可以直接拨打全国医疗保障服务热线12393进行举报，也可以向管辖医疗机构的医保部门或上级医疗保障行政部门进行举报。

第十三条举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式到医保行政部门对有关涉嫌欺诈骗保事项的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份通过电话、信件、邮件等方式向医保行政部门对有关涉嫌骗保事项的检举、揭发行为。

第十四条医疗保障部门在受理当面举报时，应当指定两名以上工作人员接待，填写《黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报记录单》。记录单经举报人确认无误后签字或捺印。

对受理电话等各类非当面举报的，应当如实记录，并进行登记和分类管理。

第六章办理程序

第十五条医疗保障部门接到举报线索后，应在15个工作日内作出是否受理的决定。医疗保障部门应当书面告知举报人是否受理的决定。

第十六条省医疗保障局交办和州医疗保障局受理的举报线索，可由州医疗保障局直接办理或者交由管辖权的医保行政部门办理。

第十七条医疗保障部门对属于受理范围的举报案件，应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十八条案件结案后，对符合本实施细则规定奖励情形的举报件，管辖权的医保行政部门应当在作出处理决定之日起15个工作日内，电话或书面告知举报人举报奖励的申请权利和申请途径，到当地医疗保障经办机构提出奖励申请。

第十九条举报人应当自被告知申请奖励权利之日起30个工作日内，由本人持有效身份证明到当地医疗保障经办机构填写《黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表》（以下简称《奖励审批表》），匿名举报人有奖励诉求的，应当在填写《奖励审批表》同时向举报受理部门提供有效联系方式（电话、手机、网络联系方式等），并约定能够辨识其身份的代码（如身份证缩略号、约定密码等）。无正当理由逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。

第二十条《奖励审批表》填写由州、县两级医疗保障经办机构负责：

州级医疗保障经办机构在收到举报人《奖励申请表》后，直接报州级医疗保障行政部门办理；县级医疗保障经办机构收到举报人《奖励申请表》后，报县级医疗保障行政部门对举报事实、奖励条件和标准予以受理进行初审，符合奖励条件的，加盖县级医疗保障行政部门公章，附案件办理相关材料（电子版）报州级医疗保障行政部门办理。州级医疗保障行政部门必须在30个工作日内办理完，并将奖金直接支付到举报人所指定的银行账户内。特殊情况可适当延长举报奖励决定期限，但延长期限不得超过10个工作日。

第七章监督管理

第二十一条州、县医保部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励申请、举报奖励标准认定核算、奖励决定、奖金发放凭证等，并做好汇总统计工作。

第二十二条参与办理举报奖励工作的人员必须严格执行保密制度，未经举报人同意，不得以任何方式透露举报人身份、举报内容和奖励等信息。

第二十三条州、县医保部门在办理举报奖励中有玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假、擅自泄露举报人信息等行为的，依法追究其行政责任；构成犯罪的，移送司法机关处理。

第二十四条举报人应当对所举报内容的真实性负责。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应法律责任。

第八章附则

第二十五条本实施细则由州医疗保障局负责解释。

第二十六条本实施细则印发之日起施行。

附件：

1.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报记录单

2.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报受理决定书

3.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报不予受理决定书

4.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励领取凭证

5.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表（州级）

6.黔西南州医疗保障基金使用监督管理举报奖励审批表（县级）

附件下载：

来源：黔西南州医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-24