关于印发《庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则》的通知
各县（区）医疗保障局、财政局，市医保中心：
为贯彻落实国家、省级关于建立医疗保障待遇清单制度的决策部署，促进医疗保障工作更加公平、更可持续、更高质量，结合我市医疗保障工作实际，制定了《庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则》，现印发你们，请认真抓好组织实施工作。
庆阳市医疗保障局
庆阳市财政局
2022年3月2日
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庆阳市医疗保障待遇清单制度实施细则
为贯彻以人民健康为中心的发展思想，深入推进全市医疗保障制度改革，增强医疗保障的公平性、普惠性和协调性，根据《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《甘肃省医疗保障局 甘肃省财政厅关于印发<甘肃省贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年实施方案（2021-2023年）>的通知》（甘医保发〔2021〕87号）文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
一、主要目标
按照“确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限，规范决策制定流程”的总要求，利用3年时间，落实医疗保障待遇清单制度。2021年底前，构建统一的基本医疗保险、补充保险、医疗救助三重制度保障框架；2022年底前，全面完成清理医疗保障待遇清单外政策，将现行医疗保障政策纳入到统一的三重保障制度框架内；2023年底前，全面贯彻实施医疗保障待遇清单制度，实现决策权限清晰合规、制度体系统一规范、保障标准合理均衡。
二、工作任务
（一）明确待遇清单内容
医疗保障待遇清单包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围，根据国家、省级安排动态调整，适时公布。
1.基本制度。依据《社会保险法》及《社会救助暂行办法》等国家法律法规和党中央、国务院决策部署要求设立的，保障群众基本医疗需求的制度安排，包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助。基本医疗保险覆盖城乡全体就业和非就业人口，公平普惠保障人民群众基本医疗需求。补充医疗保险保障参保群众基本医疗保险之外个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。医疗救助帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担。
2.基本政策。确保基本制度规范运行的遵循和依据。主要包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策等。参保政策主要包括参保人群范围、资助参保政策等。筹资政策主要包括筹资渠道、缴费基数、基准费率（标准）等。待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策。其中基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。
3.基金支付范围。包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。
4.基金不予支付的范围。国家法律法规和国家、省上规定基本医疗保险和补充医疗保险不予支付的，或已有其他保障制度、经费渠道安排解决的医疗服务和项目。
（二）规范医疗保障制度
1.统一制度设置。2022年底前，全市医疗保障制度名称、制度设置进一步统一规范。全市医疗保障制度分为城乡居民医疗保障制度和城镇职工医疗保障制度两个类别，制度名称统一规范为基本医疗保险制度、补充医疗保险制度、医疗救助制度。
（1）基本医疗保险制度。分为城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）和城镇职工基本医疗保险（简称“职工医保”）。
（2）补充医疗保险制度。分为城乡居民大病保险（简称“大病保险”）和城镇职工补充医疗保险。
（3）医疗救助制度。救助对象为居民医保中的农村低收入人口，以及全省统一要求应当纳入的其他人员，提供参保资助，对医疗费用经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
2.全面清理归类。自2022年1月1日起，全市不允许再出台超出三重保障制度范围的制度政策。各县（区）全面系统、逐项逐条梳理本辖区自行出台的医疗保障政策，2022年6月底前完成梳理归类。除特困（含孤儿）人员外，其他参保人员不得出现零缴费和零自付。
3.平稳有序过渡。科学制定三重保障制度外政策规定存量消化措施，对与待遇清单制度不一致、不符合现有政策、实际效用不大的制度规定，认真详细汇总，制定整改计划，明确时间表、路线图，实行政策渐退，逐步推进同三重保障制度衔接过渡；2023年6月底前完成整改，实现三重保障制度外地方性保障制度清零。
（三）规范医疗保障待遇
1.做实市级统筹。严格落实职工、居民基本医疗保险市级统筹要求，坚持“六统一” 原则（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）；适时提高职工补充医疗保险、医疗救助统筹层次。
2.统一政策项目。全市统一按照参保登记、待遇保障两个类别进行医保政策项目设置。2022年底前，完成三重保障制度中各项政策项目设置和名称规范，统一按照《庆阳市医疗保障政策项目》（见附件）予以设置。逐步规范门诊保障政策，原则上2023年底前完成。
3.统一政策标准。居民医保缴费执行全省统一标准。职工医保最低缴费年限暂时执行《关于规范和优化城镇职工基本医疗保险缴费基数及其保障待遇的通知》（庆医保发〔2020〕115号）规定，省级有统一时限要求时，按省级规定执行；缴费基数、缴费费率由市医保局会同市财政局予以明确，各级医保经办机构按规定予以核定，并抓好组织实施工作。全市城乡居民、城镇职工医保待遇支付标准执行现行规定。
（四）规范基金支付范围
1.予以支付范围。基本医疗保险按照省市规定的药品、医疗服务项目和医用耗材明确的支付范围、价格按规定予以支付。补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。
使用“甲类目录”所发生的费用，全额纳入基金支付范围；使用“乙类目录”所发生的费用，个人自付10%后，剩余部分纳入基金支付范围；国家谈判药品按规定个人自负一定比例后，再按乙类管理；属于“定额”支付的，按照有关规定执行。
2.不予支付范围。下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：1. 应当从工伤保险基金中支付的；2. 应当由第三人负担的；3. 应当由公共卫生负担的；4. 在境外就医的；5. 体育健身、养生保健消费、健康体检；6. 国家、省、市规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，国家、省上同意纳入的，可做临时调整。
3.相关费用界定
政策范围内医疗费用：是指参保患者使用三个目录中“甲类目录”发生的费用和“乙类目录”发生的由个人首先自付一定比例后的费用，以及部分药品、医用材料、诊疗项目、医疗服务设施（床位费）符合相关规定支付标准的费用。
自付费用：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额，以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。
自费费用：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。
三、工作要求
（一）提高思想认识。各县区要高度重视医疗保障待遇清单制度落实落地工作，充分认识到这是贯彻落实党中央、国务院和省市深化医疗保障制度改革的重要措施，是加快构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的重要举措。要加强组织领导，健全完善协调机制，夯实主体责任，明确目标任务，细化工作措施，挂图作战、压茬推进，确保待遇清单任务全面落实。
（二）强化舆情引导。各县区要做好风险预案，强化三重制度综合保障格局。按照杜绝增量、规范存量的要求，妥善处理好政策衔接和待遇平稳过渡等问题，正确引导预期，及时防范化解风险。要密切关注舆情，做好应急处置和舆论引导，确保各项制度政策措施落地见效。
（三）加强沟通协调。各县（区）医保、财政部门要加强沟通对接，严格执行国家、省市有关医保各项政策规定，定期自查规范执行情况，稳步推进医疗保障待遇清单制度工作落实。严禁县区超出清单范围建立保障制度、制定保障政策或自行调整医保政策项目和待遇标准。重要事项，要及时向市医保局、市财政局报告。
附件： 庆阳市医疗保障政策项目
附件
庆阳市医疗保障政策项目
全市医疗保障政策项目，设置为参保政策和待遇保障政策两个类别。
一、参保政策
（一）基本参保政策。
1.参保范围。
（1）职工医保：覆盖所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工医保。
（2）居民医保：覆盖除职工医保应参保人员或按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民；参加居民医保的人员同步纳入大病保险保障范围。
（3）职工补充医疗保险：覆盖所有参加职工医保的单位职工（含退休人员和灵活就业人员）。
2.医疗救助资助参保人员范围。
（1）全额补贴人员范围：特困人员、孤儿。
（2）定额补贴人员范围：低保对象、返贫致贫人口等困难群众。
定额资助标准执行全省统一规定。
（二）基本筹资政策。
1.筹资渠道。
（1）职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
（2）居民医保：个人缴费和政府补助相结合。
（3）职工补充医疗保险：由用人单位按规定标准缴纳，职工个人不缴费。灵活就业人员参加职工补充医疗保险费用由个人缴纳。
（4）医疗救助：通过各级财政补助、彩票公益金、社会捐助等多渠道筹资。
随着制度健全完善，促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调。
2.缴费基数。职工医保用人单位缴费基数为职工工资总额，个人缴费基数为本人工资收入，全省缴费基数规范统一后，执行全省规定。
3.筹资标准。
（1）职工基本医保的单位缴费率：职工工资总额的6.5%。
（2）职工缴费率：本人工资收入的2%。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员缴费率为上年度全市在职职工年平均工资的8.5%。
（3）居民医保筹资标准：执行全省规定的筹资标准。
（4）职工补充医疗保险：上年度全市在职职工年平均工资的2%，具体由市医保局会同市财政局予以确定。
二、待遇保障政策
（一）住院保障。
参保人员看病住院发生的政策范围内医疗费用，起付线标准以下和最高支付限额以上部分由个人支付；起付线标准以上、最高支付限额以下的费用，根据医疗机构等级和参保类别、转诊转院等情况，由基本医疗保险基金和参保人员按比例支付；医保封顶线逐步统一到全省标准。
住院政策范围内费用报销比例，基本医保总体支付比例75%左右，职工医保达到80%左右，居民医保达到70%左右。
（二）门诊保障。
1.普通门诊。居民医保参保人员在门诊共济制度建立前，普通门诊费用按每人每年60元标准保障；实行门诊共济保障制度之后，按规定予以保障。
建立职工医保门诊共济保障制度，从2023年开始执行。
2.门诊慢特病。
职工和居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围、病种逐步规范，执行全省统一规定。居民医保参保人员患高血压、糖尿病（简称“两病”）的门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、白血病化疗以及重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、日间手术等，参照住院管理和支付。对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。
（三）职工个人账户。
在职职工个人账户按本人参保缴费基数的2%划转，退休人员由统筹基金定额划入，每人每月90元；在职人员退休后，从退休次月起按退休人员标准划转。
（四）谈判药品保障。
参保人员使用医保药品目录内谈判药品，按照谈判药品限定支付范围和报销规定从医保基金中支付。
（五）生育保障。
符合享受生育保险待遇的职工，在定点医疗机构发生的生育相关费用由统筹基金支付。企业职工足额缴纳生育保险费后，可按规定享受生育津贴。
（六）倾斜政策。
1. 大病保险：对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点。
2. 医疗救助：对低保对象、特困人员等符合条件的救助对象按规定给予救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。
来源：庆阳市医疗保障局/医保中心
发布：2022-03-02