关于印发《荆门市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》的通知
县、市、区人民政府，漳河新区，屈家岭管理区，荆门高新区：
《荆门市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
荆门市医疗保障局
荆门市民政局
荆门市财政局
荆门市卫生健康委员会
荆门市乡村振兴局
国家税务总局荆门市税务局
中国银行保险监督管理委员会荆门监管分局
2022年1月24日
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荆门市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案
为巩固医疗保障脱贫攻坚成果，有效衔接乡村振兴战略，做好过渡期内农村低收入人口基本医疗保障工作，防止出现规模性因病返贫致贫，根据省医保局等七部门《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见》（鄂医保发〔2021〕68号）和《荆门市贯彻落实省委、省政府
一、总体要求
（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，认真落实习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上的重要讲话和关于脱贫攻坚的重要讲话指示精神。坚持人民至上，按照“问题导向、目标导向，分类管理、分层保障”的要求，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。巩固医疗保障脱贫攻坚成果，助力乡村振兴战略全面推进，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
（二）工作目标。在脱贫攻坚目标任务完成后的5年（2021年至2025年）过渡期内，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚，向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。
二、主要任务
（一）统一参保缴费资助标准。农村低收入人口参加城乡居民医保，对其个人缴费部分，分类给予资助。具体为：
1.特困人员全额资助；
2.低保对象按每人每年320元资助，过渡期内逐步转为按不低于个人缴费标准90%定额资助；
3.返贫致贫人口按过渡期内50%定额资助；
4.纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口，过渡期内按50%定额资助；
5.未纳入农村低收入人口监测范围的稳定脱贫人口执行资助参保渐退政策，2022年、2023年、2024年分别按160元、100元、60元给予定额资助，2025年不再享受资助参保政策。
以上人员参加城乡居民医保，同时符合多种资助缴费政策时，按照就高不就低的原则给予资助，不得重复资助。
（二）统一基本医保待遇标准。实施公平普惠的基本医保政策，参加城乡居民医保的参保人员，包括农村低收入人口在内，按照《市人民政府关于印发荆门市基本医疗保险实施办法》（荆政发〔2017〕25号）及其相关规定，同等享受住院医疗、门诊医疗和生育医疗补助等待遇，县域内政策范围内住院医疗费用报销比例总体稳定在70%左右。优化城乡居民医保高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障机制，确保“两病”患者健康管理和用药保障全覆盖。
（三）统一大病保险待遇标准。参加城乡居民医保的农村特困人员、低保对象和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%、报销比例提高5个百分点。具体为：
特困人员、低保对象、返贫致贫人口发生属于政策范围内的医疗费用，自然年度内个人累计自付超过0.6万元以上的部分，由大病保险分段按比例报销。
1.0.6万元以上3万元（含）以下的部分，报销65%；
2.3万元以上10万元（含）以下的部分，报销70%；
3.10万元以上的部分，报销80%。
（四）统一医疗救助标准。
1.住院医疗费用。农村低收入人口规范就医发生属于政策范围内的住院医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分按次给予医疗救助，与基本医保同步一单结算。具体为：
特困人员。救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；
低保对象和返贫致贫人口。救助比例75%，年度累计救助最高限额5万元；
脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口。救助比例70%，年度累计救助最高限额5万元。
2.特殊慢性病门诊医疗费用。享受基本医保特殊慢性病门诊补助待遇的农村低收入人口，其发生的限额以内的门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分按次给予医疗救助，与基本医保同步一单结算。具体为：
特困人员。救助比例100%，不设年度累计救助最高限额；
低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口。在基本医保报销比例的基础上救助补齐至80%，与住院医疗救助共用年度累计救助最高限额。
以上农村低收入人口因疾病、意外伤害（第三方责任除外）、分娩住院治疗，以及患特殊慢性病门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助报销后，年度内个人累计负担超过5000元以上的部分，年底集中给予倾斜救助，倾斜救助比例50%，不设最高救助限额。
三、实施步骤
（一）资助参保。农村低收入人口资助参保对象和资助标准，2021年，继续按《市委办公室 市政府办公室印发贯彻落实省委办公厅 省政府办公厅关于进一步完善保障农村贫困人口基本医疗若干措施实施意见的通知》（荆办发〔2019〕10号，以下简称荆办发〔2019〕10号）相关规定执行；2022年起，按本实施方案执行。
（二）待遇支付。农村低收入人口基本医保、大病保险和医疗救助政策，2021年12月31日前，继续按荆办发〔2019〕10号相关规定执行；2022年1月1日起，按本实施方案执行。
四、工作措施
（一）落实农村低收入人口应保尽保。建立农村低收入人口参保缴费工作机制。
1.规范参保流程。每月30日前，乡村振兴部门和民政部门依职能分工认定相应的农村低收入人口身份信息，分类将动态调整的信息数据，传送给当地医保经办机构。次月5日前，医保经办机构照单全收，在医保信息系统中分类做好参保标识，确保纳入参保资助范围且核准身份信息的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口等农村低收入人口动态纳入基本医保覆盖范围。
2.规范缴费口径。集中缴费期（每年9月1日至12月31日）后新增农村低收入人口，已缴纳的个人医保费不予退还；未缴费的，由税务部门按规定征收个人保费应缴部分，财政和医保部门按规定落实相关政策。
3.规范待遇支付。农村低收入人口非因个人原因停保断保的，不设待遇享受等待期。农村低收入人口身份认定之前已参保的，自其身份认定之日起享受大病保险和医疗救助倾斜政策，在身份认定之前未参保的，自参保之日起享受基本医保待遇，以及大病保险和医疗救助倾斜政策。
（二）降低农村低收入人口医疗负担。强化引导合理就医工作措施，严控医疗费用过快增长，不断降低农村低收入人口医疗负担。
1.控制个人自费比例。农村低收入人口住院治疗发生的医保目录范围外医疗费用占医疗总费用比例，县域内定点一级医疗机构不超过3%，县域内定点二级、三级医疗机构不超过8%，县域外省内定点三级医疗机构不超过10%，超出规定比例的医疗费用，由医疗机构承担。
2.降低看病就医成本。全面实行参保人员市域内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一票制结算”。在此基础上，农村低收入人口在县域内定点医疗机构住院，只需缴纳基本医保住院起付标准费用，无需缴纳住院押金;县域外省内定点医疗机构就医，需缴纳基本医保住院起付标准费用和住院押金。
3.严格执行分级诊疗。严格执行县域内基层首诊、逐级转诊，严禁无序就医。农村低收入人口在省域内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算，执行参保地同等城乡居民医保待遇政策，按规定享受大病保险和医疗救助倾斜政策。未按规定办理转诊的，不享受农村低收入人口大病保险和医疗救助倾斜政策。
4.加强医保基金监管。持续保持基金监管高压态势，加大对诱导住院、挂床住院、虚构医疗服务、串换药品诊疗项目等行为打击力度。落实举报奖励政策，激励社会公众参与监管。
（三）加大医疗救助资金投入。在保证现有医疗救助资金来源渠道和标准不变的前提下，自2021年起，将脱贫攻坚期内建立的贫困人口补充医疗保险资金并入医疗救助基金，以当年农村特困人员、低保对象、返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口实际参保人数为基数，由当地财政按每人每年200元的标准，于当年12月31日前拨付至医疗救助财政专户。
（四）建立因病返贫致贫预警机制。加强部门间信息数据交换和共享，建立防范化解因病返贫致贫主动发现、动态监测和帮扶机制。
1.建立高额医疗费用患者负担监测预警机制。将农村低收入人口和稳定脱贫人口当年累计发生医疗费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入50%的人员，纳入因病返贫预警范围；将城乡居民医保普通参保人员当年累计负担医疗费用超过本市上年度农村居民人均可支配收入的人员，纳入因病致贫预警范围，由医保部门按月定期推送给乡村振兴和民政部门，并对经两部门按程序核准身份的对象，及时跟进落实医疗保障帮扶措施。
2.建立完善依申请救助机制。对稳定脱贫人口等重点人群因发生高额医疗费用导致家庭生活出现严重困难，由本人向乡村振兴或民政部门申请并认定为农村低收入人口的，医保部门及时纳入医疗救助范围，对其申请当年发生的住院医疗费用和特殊慢性病门诊医疗费用，经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人自付医疗费用按本实施方案的相关规定予以救助，防止因病返贫致贫。
3.健全引导社会力量参与减贫机制。鼓励发展商业健康保险和医疗互助，不断加大慈善救助，形成对基本医疗保障的有益补充。
（五）加强组织领导和部门协同。建立由市政府分管领导召集，各相关部门主要负责同志参加的工作协调机制，及时协调解决政策衔接过渡中的重大问题，协调机制办公室设在市医保局。各县（市、区）人民政府相应建立工作协调机制。
医保部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度和机制建设,加强经办能力建设，抓好政策落实和三重制度保障。
乡村振兴部门负责做好返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、脱贫人口身份认定和信息及时共享，并会同有关部门负责认定因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难人口和信息及时共享，做好防止返贫动态监测。
民政部门负责做好特困人员、低保对象等农村低收入人口身份认定和信息及时共享，负责慈善救助工作落实。
财政部门负责做好资金投入保障。
卫生健康部门负责做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理，指导医疗机构落实“先诊疗、后付费”、“一站式服务、一票制结算”、医疗费用控制政策和分级诊疗制度，确保城乡居民医保“两病”健康管理全覆盖。
税务部门负责做好基本医保费征收工作。
银保监部门负责规范商业健康保险发展。
其他各相关部门共同做好农村低收入人口基本医疗有保障相关工作。
（六）加强运行监测。各地要加强农村低收入人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息共享，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，做好因病返贫致贫风险预警，确保政策有效落实、待遇及时享受。
（七）加强宣传引导。各地要加强政策解读，做好政策宣传，提高群众对过渡期医保政策知晓率。要做好舆论引导，及时回应社会关切，为政策落地营造良好氛围。各地贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。
本实施方案自2022年1月1日起执行。原有规定与本实施方案不一致的，以本实施方案为准。
来源：荆门市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-24