关于印发《咸阳市基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》的通知
咸政办发81号
各县市区医疗保障局，市医疗保险基金管理中心：
现将《咸阳市基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准》印发你们，望遵照执行。
咸阳市医疗保障局
2019年12月3日
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咸阳市基本医疗保险门诊特殊病鉴定审核标准
1.原发性高血压2级以上（含2级）
收缩压≥160mmHg，舒张压≥100mmHg，并具备下列四项中之一者：
（1）脑血管意外（不包括腔隙性脑梗死未遗留肢体、语言障碍者）或高血压脑病：有脑出血、脑血栓形成等住院病史资料、CT/MRI证实的缺血性或出血性脑血管病；
（2）左心衰竭(BNP大于1000或心超EF小于40%)；
（3）肾功能不全：①24小时尿蛋白﹥0.5克；②血清肌酐Scr﹥177umol/L；③内尿素氮﹥14.3mmol/L，符合三项之一者；
（4）严重视网膜病变（出血、渗出或视乳头水肿）须同时具备以下两项条件：①提供二级甲等以上医院出具的病史资料；②眼底检查的客观原始资料（照片或荧光素造影原始资料）。
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
（1）曾经在二级及其以上医院确诊为CHD，临床上有心绞痛、心力衰竭(BNP大于1000或心超EF小于40%)、心律失常（动态心电图/心电图提示房速、房颤、频发室早）、曾有心肌梗塞和猝死，经住院治疗症状缓解，有近半年内心功能Ⅲ级住院病史资料，连续门诊治疗者；
（2）心电图提示：心肌梗死表现或心肌酶谱≥2倍；
（3）曾经行冠脉造影提示：主血管或直径大于2.5mm的分支血管狭窄≥50%；
符合上述三项之一者。
3.脑血管病恢复期
既往有脑出血、脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血病史，经头颅CT/MRI检查阳性结果，并出具报告单。在二级及其以上医院住院治疗后，症状缓解，并能提供相关资料。临床表现有如下症状，符合以下五项之一者:
(1)肢体功能明显障碍,肌力Ⅲ级以下（含Ⅲ级）;(2)失语；(3)血管性痴呆;(4)球麻痹（构音障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难);(5)血管性帕金森病综合症。
4.慢性肾小球肾炎和肾病综合症
慢性肾小球肾炎：
（1）有蛋白尿、血尿、高血压等肾炎综合征临床表现；
（2）检测尿蛋白≥1.0g/24h 及尿蛋白≥++两次以上；持续血尿：尿红细胞≥5个或红细胞计数≥10000个/ml；
（3）有半年以上病史及肾活检病理报告；
肾病综合症：
（1）大量蛋白尿（>3.5/24小时尿）；明显低蛋白血症（白蛋白<30gL）此两项为诊断必需；
（2）伴有明显水肿，高脂血症；
（3）凡享受门诊血液透析、腹透以及肾移植术后长期服用抗排异药物的患者不再享受门诊特殊病待遇。
5.慢性再生障碍性贫血
提供住院病历，并符合下列条件者：
（1）有典型的临床症状；
（2）常规血象及骨髓化验检查均提示再生障碍性贫血；
（3）除外其它疾病。
6.糖尿病及糖尿病伴并发症
（1）临床有明显的糖尿病症状或住院史；
（2）有糖尿病5年以上病史；
（3）医院检测近1-2月内空腹血糖及餐后血糖检测结果，非同一天检测2次以上；
（4）有慢性并发症的临床表现及相应慢性并发症的检查资料。
符合上述糖尿病诊断并有下列并发症之一者：
①下肢血管B超提示有斑块形成；②心脏并发症：近半年内检查心功能Ⅲ级及以上；半年内心电图提示（ST段有改变）或X线或超声心动图证实有左心室扩大；③肾脏并发症：a、24小时尿蛋白﹥2.0克；b、血清肌酐Scr﹥97umol/L；c、眼底检查符合糖尿病视网膜病变（三期以上）的改变，或伴有青光眼、白内障、失明者,符合a、c或b、c者。
7.肝硬化失代偿期
（1）有慢性肝脏疾病晚期及脾大、脾功能亢进、侧支循环形成、腹水等门脉高压征象；
（2）在二级及其以上医院住院确诊并能提供相关资料；
（3）临床上有乏力、纳差、腹胀、少尿、意识障碍等症状；
（4）B超、CT等检查证实有肝硬化；
（5）胃镜检查有食道、胃底静脉曲张。
8.慢性肺源性心脏病
（1）有慢性肺、胸疾病或肺血管病史；
（2）有咳嗽、咳痰、喘息、尿少、下肢浮肿等症状及右心功能不全体征；
（3）肺动脉高压、右心室增大的诊断依据：胸部X线示：①右下肺动脉干扩张，横经≥15mm，右下肺动脉横经与气管横经比值≥1.07。②右心室增大。心电图：①右心室肥厚。②肺型P波：Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联中p>0.25mv。
（4）心脏彩超提示：
①右室流出道内径≥30mm；②右心室内径≥20mm；③右心室前壁厚度≥5mm；④右肺动脉内径≥18mm；⑤肺动脉高压；⑥右室流出道/左房内径的比值＞1.4；⑦左/右心室内径比值＜2。
9. 精神疾病
（1）应有二级以上专科医院住院治疗两次以上（2-3个月疗程）诊断治疗记录；
（2）应有二级以上专科医院门诊治疗记录（需二年以上）；
（3）出示相关精神疾病检查的检测量表或实验室检查结果记录。
10. 系统性红斑狼疮
提供医院病历，并符合下列条件者：
（1）有典型的临床表现和病史；
（2）实验室检查有多项检测异常；
（3）根据上海风湿病学会（1987）提出诊断标准，符合四项以上者。
11. 帕金森综合症
（1）有典型的帕金森病临床症状；
（2）经二级及其以上医院确诊，并有住院病历；
（3）有相关辅助检查协助诊断。
12.恶性肿瘤晚期
（1）近五年内各类恶性肿瘤病理诊断报告,从确诊恶性肿瘤之日起，经门诊住院治疗后，有肿瘤转移复发者；
（2）因特殊情况无法取病理进行诊断者，根据临床症状和影像学检查结果，请三个专家讨论做出临床诊断。
13.多耐药肺结核
（1）具有结核中毒症状和肺结核的临床表现；
（2）影像学检查及痰结核菌检查（结核菌培养+药敏实验），符合上述病的诊断标准；
（3）具有纤维支气管镜检查、血清学检查等病理学或微生物学检查依据。
符合上述两项标准者。
14.慢性活动性肝炎
（1）病程超过半年或发病日期不明确而有慢性肝炎症状、体征；
（2）实验室检查：
①肝功化验转氨酶反复升高且持续3个月以上，转氨酶大于200个单位；血清白蛋白下降，γ球蛋白升高，A/G下降甚至倒置；三系细胞减少；②腹部B超提示：肝脏增大，且可排除脂肪肝等其它肝脏病变；③黄疸指数大于38μmol/l；
（3）病理诊断明确属于G3\S1～3及以上。
符合（1）、（2）或（1）、（3）的病例即可确定。
15.类风湿性关节炎
（1）曾经在二级及其以上医院确诊为RA，临床上已见关节肿胀、关节畸形，日常生活的自理与工作能力受限；
（2）类风湿因子（RF）阳性；
（3）关节X线检查见关节面出现虫凿样破坏性改变。
16.甲状腺功能亢进
（1）曾经在二级及其以上医院确诊，临床上见高代谢症状和体征；B超提示甲状腺肿大；
（2）血清T3、T4、FT3、FT4之一增高、TSH减低。
符合上述诊断并有Graves病、甲亢性心脏病、肝损等并发症。
17.甲状腺功能减退
（1）曾经在二级及以上医院确诊，临床上见症状和体征；
（2）血清T3、T4、FT3、FT4之一减低、TSH增高。
符合上述诊断并有甲减性心脏病、代谢综合症等并发症。
18.慢性阻塞性肺病
（1）曾在二级以上（包含二级）医院住院，有每年发作的病史及治疗记录；
（2）X线检查：肺纹理增粗、紊乱；
（3）CT提示有肺气肿及肺大泡；
（4）肺功能：有持续性的气流受限，肺功能检查FEV1/FVC ＜70%。
19.风湿性心脏瓣膜病（有心衰）
（1）既往有风湿热病史，心前区可闻及心脏杂音等；
（2）X线：心影增大；
（3）超声心动图检查明确诊断风湿性心脏瓣膜病；
（4）心力衰竭，心功能Ⅲ及以上。
20.强直性脊柱炎
（1）临床表现：腰和（或）脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，或不对称性外周寡关节炎、尤其是下肢寡关节炎，症状持续≥6周；
（2）CT显示脊柱和骶髂关节病变或既往史；
（3）AS家族史或HLA-B27阳性；
（4）骶髂关节病理学检查显示炎症者。
21.癫痫
（1）有二级以上（包含二级）医院住院病史资料，明确的癫痫发作症状，每年≥2次（有视频者更佳）；
（2）有影像学头颅CT（或MRI）及脑电图检查结果；
（3）既往有癫痫病史已停药近期又发作者。
22.大骨节病（Ⅱ、Ⅲ度患者）
（1）有病区接触史、症状和体征及二级以上（包含二级）医院诊断，手骨X线拍片所见关节面、干骺端临时钙化带和骺核的多发对称性凹陷、硬化、破坏及变形等改变；
（2）Ⅱ度，体征加重，出现短指（趾）畸形，X线改变出现骺早闭；
（3）Ⅲ度，在Ⅱ度基础上，症状、体征、X线改变加重，出现短肢和矮小畸形。
23.中重度氟骨症
（1)有长期生活在高氟区或有接触含氟化物个人史及二级以上（包含二级）医院诊断，氟骨症所具有的骨关节痛、肢体运动障碍或畸形；
（2）骨骼X线改变有骨硬化，骨周软组织钙化的特征性改变，血、尿氟超过正常范围；
（3）有慢性营养障碍或其他严重合并症。
24.慢性克山病
（1）在克山病病区连续生活6个月以上，具有克山病发病的时间、人群特点及及二级以上（包含二级）医院诊断；
（2）符合①-③任何一条，且具备④中任何一条表现者：
①心脏增大；②急性或慢性心功能不全症状和体征；③快速或缓慢性心律失常；④a心电图改变;b胸部X线改变;c超声心动图改变；心肌损伤标志物检查;d肌钙蛋白I或T增高；血清心肌酶肌酸激酶同工酶增高;e病理解剖改变：心肌变性、坏死、及其后的修复和重构。
25.肝豆状核变性
（1）有肝肾病史，肝肾病征和（或）锥体外系病征；
（2）铜生化异常主要是CP显著降低（100μg/24h）；
（3）角膜K-F环阳性；
（4）阳性家族史。
符合1、2、3或1、2、4可确诊肝豆状核变性。
26.间质性肺炎
（1）有二级以上（包含二级）医院内住院病史，X线：通常显示双肺外带、胸膜下和基底部分分布明显的网状或网结节模糊影，伴有蜂窝样变及下叶肺容积降低；
（2）胸部CT：小叶间隔增厚、不规则线状阴影、结节状阴影、囊状改变、磨砂玻璃样改变或气腔实变等；
（3）肺功能：出现典型的限制性肺通气功能障碍，弥散功能减低，肺顺应性减少；
（4）支气管肺泡灌洗：中性粒细胞和或嗜酸粒细胞增多。
27.阿尔茨海默病
（1）有二级以上（包含二级）医院住院病史；
（2）持续进行性的智能减退而无缓解（主要以近事记忆障碍为主），日常生活和社会功能明显受限；
（3）影像学检查：头颅MRI显示明显的脑萎缩和脑室扩大；
（4）精神心理学检查：简易精神状态量表（MMS）;临床痴呆评定量表（CDR）；
（5）脑电图异常。
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来源：咸阳市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-03