2021年度阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险待遇政策

1、城乡居民基本医疗保险待遇标准

备注：以下6个病种免起付线：1、各类恶性肿瘤(含保守治疗、手术及术后放、化疗和非放、化疗治疗)；2、血友病；3、地中海贫血；4、精神分裂症；5、肾脏、肝脏、心脏移植手术和心脏瓣膜置换术；6、骨关节置换术。

（二）门诊特定病种待遇。

我市城乡居民医保共有53个病种纳入门诊特定病种范围，各病种定额标准具体见下表，参保人在选定的定点医疗机构就医，按月定额结算。除备注中注明月度支付限额可累积使用的病种外，其余病种当月定额当月有效，当月未使用的定额清零，不滚存，不扣起付线，按住院比例报销。参保人同时患有两种或以上病种的，以最高病种定额+其他病种定额的20%合并计算月定额。

2、城乡居民高额补充医疗保险待遇标准

参加城乡居民基本医疗保险的参保人在一个自然年度内，住院和特殊门诊就医发生符合医保政策范围内医疗费用，基本医疗统筹基金报销累计达到10万元以上的医疗费用，由高额补充险进行赔付，赔付比例为：市内就医70%、市外就医65%，其中特殊门诊就医的最高赔偿限额按基本医疗统筹支付标准限额的50%执行。每人每个年度最高支付限额（封顶）10万元。

3、城乡居民大病保险（二次补偿）待遇标准

城乡居民基本医疗保险参保人在一个年度内，住院和特殊门诊就医符合医保政策范围内，不分医院级别，待遇标准如下：

（一）普通群体：个人自付合规费用累计达到15000元（不含15000元）至65000元报销60%，65000元以上（不含65000元）报销70%。

（二）困难群体：

1、 特困供养人员、孤儿起付标准下调80%，即起付标准为3000元，报销比例达到80%，不设年度最高支付限额。

2、建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象、低收入救助对象等困难群众起付标准下调70%，即起付标准为4500元，报销比例达到70%，不设年度最高支付限额。

3、市外就医，办理或者不办理备案手续的，大病保险（二次补偿）报销比例都按市内比例相应减少5个百分点。

4、各险种理赔程序（图示）

5、门诊特定病种申办流程

（一）申办门诊特定病种需提交的资料：

1、慢性病种提供近半年申请病种的记录完整的门诊就医病历或两次及以上的住院记录；

2、申请慢性病种的疾病诊断证明；

3、申请慢性病种的相关病理指症检查、检验结果报告单；

4、恶性肿瘤、尿毒症、精神病等急性病种仅需提供疾病诊断证明或住院记录。

（二）申办流程：

1、参保人持上述的门诊、住院记录以及相关病理指症检查、检验结果报告单到各统筹区核定的特殊门诊首诊定点医院，由首诊医院专家审核参保人各项资料，符合申报条件的填写《门诊特定病种待遇认定申请表》并加具专家意见及报首诊医院医务部门加盖公章；

2、参保人持首诊医院出具意见并加盖公章的《门诊特定病种待遇认定申请表》及上述的门诊病历、检查（验）结果报告单直接到参保地医保经办机构业务窗口办理备案录入手续，不需审批，符合申报条件且资料齐全的在医保经办业务窗口即时办结，医保经办机构业务窗口工作人员核对参保人提交的各项资料后，为参保人办理备案和信息录入手续，并为参保人打印《门慢门特登记信息表》。

6、异地就医备案流程

（一）符合异地就医的条件：

1、异地长期居住人员：指近期拟在或已在异地同一地区连续居住生活半年以上的人员。

2、常驻异地工作人员：在校学生寒暑假或因病休学期间，回到户籍所在地，以及在异地分校学习、实习期间，视同常驻异地工作人员，且不受半年以上的时间限制。

3、异地转诊人员：指因疾病需要异地诊治的人员。

4、急诊人员：包括因紧急救治和抢救需要在统筹区以外定点医疗机构接受紧急诊疗的人员及在异地探亲、旅游途中，在门、急诊就医后根据就医地定点医疗机构意见需立即住院治疗的。

（二）异地就医备案应提交的资料：

异地就医人员备案除应提供本人身份证或社会保障卡（含电子医保凭证）外，还需提供以下资料：

1、异地长期居住人员：常住地居住证或暂住证或其他辅助证明材料（如房产证、购房合同、本人担任法定代表人营业执照、常住地居委会证明等），未能提供上述资料的可提供个人承诺书。

2、常驻异地工作人员：属于在校学生，应提供学生证等能证明其学生身份的材料。

3、异地转诊人员：具有转诊资质的本地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。已办理长期异地就医的参保人员在居住地外就医的，需提供居住地或参保地二级及以上定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

4、急诊人员：门、急诊诊断证明资料。

（三）备案流程：

1、异地转诊人员先由本市具有转诊资质的二级及以上定点医疗机构出具转诊转院证明材料，然后凭资料到参保地的医保经办窗口、或将资料传真至参保地医保经办机构业务科室、或通过国家医保APP、微信小程序“粤医保”等上传资料至医保信息系统，医保经办机构收到资料后为参保人将备案资料录入信息系统，以保证参保人能实现联网结算。参保人应提前在入院前完成异地就医备案工作。

2、急诊人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员可直接将备案所需资料通过医保经办窗口、电话传真、国家医保APP、微信小程序“粤医保”等提交医保经办机构，医保经办机构审批后为参保人将备案资料录入信息系统。急诊人员须在出院前补办备案手续，出院结算后不得补办备案手续。

各级经办机构备案传真电话如下：

江城医保分局：0662-3100578

阳春医保分局：0662-7711890

阳西医保分局：0662-5557279

阳东医保分局：0662-6633861

海陵医保分局：0662-3714228

高新医保分局：0662-3822277

（四）备案有效期：

异地就医备案有效期起始时间从备案成功的当日开始计算。急诊入院后补办备案的，备案有效期起始时间为入院日期。备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。异地就医备案有效期结束后，异地就医备案自动失效。异地就医人员备案有效期具体如下：

（1）异地长期居住人员：根据居住证或暂住证等证明材料的有效期确定备案有效期。

（2）常驻异地工作人员：属于学生的，根据学生证等有关材料确定有效期。

（3）异地转诊人员：备案一次有效期为90天。确诊为恶性肿瘤、器官移植术后或偏瘫导致长期住院的，备案一次长期有效。

（4）急诊人员：当次入院有效。

7、城乡居民普通门诊政策及待遇标准

（一）参保人凭本人身份证或社会保障卡，即可在本镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）或本镇（街道）范围内的门诊定点卫生站看门诊，医药费报销50%，一般诊疗费报销70%，每年就诊次数不限，门诊报销金额不设起付线，不设封顶线，单次单项检查超过100元的项目不予报销。

（二）市内异地居住、工作的参保城乡居民，凭本人身份证或社会保障卡到户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）填写《阳江市城乡居民医保普通门诊市内异地居住（工作）转诊表》，办理普通门诊转出手续，经户口所属镇卫生院（街道社区卫生服务中心）盖章确认后，到现居住、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）办理转入手续，再到现居住、工作地医保经办机构办理转入备案手续，则异地居住、工作的城乡居民可在现居住地、工作地的镇卫生院（街道社区卫生服务中心）及其辖区内的定点村卫生站享受普通门诊待遇报销。

（三）参保人在市外居住或工作的，可携带本人身份证或社会保障卡、《异地定居（工作）就医申请表》、医疗发票（原件）和费用清单（原件）回参保地医保经办机构报销普通门诊待遇，年度累计报销50元。

8、零星报销一站式结算流程

（一）市内外住院零星报销一站式结算流程。

参保人在市外未开展联网结算业务的定点医疗机构就医的或因特殊原因未在市内外定点医疗机构联网结算的，出院结算后凭以下资料到参保地医保经办机构报销相关费用：

①医疗发票原件；

②医疗费用清单原件；

③出院小结复印件；

④出院诊断证明复印件；

⑤市外就医的提交《广东省异地就医备案登记表》复印件；

⑥市内就医的提交未进行联网结算的原因说明书；

⑦本人身份证复印件；

⑧本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、城乡居民高额补充医疗保险以及大病保险政策的医疗费用由参保地医保经办机构审核后出具待遇支付表进行同步赔付。

（二）住院前72小时内门（急）诊医疗费用一站式结算流程。

住院前72小时内在门（急）诊发生的医疗费用全部由参保人与医院自费结算后到参保地医保经办机构按零星报销结付，统筹支付比例按住院标准，不扣起付线。申报时须提供以下资料：

①门（急）诊发票原件；

②门（急）诊医疗费用明细清单原件；

③门（急）诊诊断证明复印件；

④该次住院的发票复印件；

⑤该次住院的出院小结复印件；

⑥本人社会保障卡或银行卡（存折）复印件；

⑦该次住院《阳江市城乡居民基本医疗保险与补充医疗保险费用报销计算表》；

⑧本人身份证复印件；

⑨由他人待办的提供代办人身份证复印件。

符合阳江市城乡居民基本医疗保险、城乡居民高额补充医疗保险以及大病保险政策的医疗费用由参保地医保经办机构审核后出具待遇支付表进行同步赔付。

9、狂犬疫苗费用待遇

参加城乡居民医保的参保人全程接种人用狂犬疫苗5针以上的，纳入医保报销范围，报销比例按照100%执行，最高报销限额200元/人。