关于明确梧州市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关事项的通知

各县（市、区）医疗保障局、财政局、税务局，各有关单位：

为贯彻落实《广西壮族自治区医疗保障局等4部门关于印发广西壮族自治区生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案的通知》（桂医保发〔2019〕28号）和《广西壮族自治区医疗保障局等3部门关于印发广西生育保险和职工基本医疗合并实施细则的通知》（桂医保发〔2019〕55号）精神，扎实做好生育保险和职工基本医疗保险（以下简称两项保险）合并实施工作，结合我市实际，对两项保险合并实施后涉及的事项作进一步细化和明确，现将有关事项通知如下：

一、缴费费率

生育医疗两险合并实施后，我市职工基本医疗保险单位缴费费率、个人缴费费率分别为原两险缴费费率之和，灵活就业人员、失业代缴人员等按原费率执行。合并后具体缴费费率如下：

（一）用人单位职工

1.统帐结合：单位8.3%（其中国家机关、全额拨款事业单位7.9%），个人2%。

2.单建统筹：单位7.3%，个人不缴费。

（二）灵活就业人员

1.统帐结合：9.5%。

2.单建统筹：6.5%。

（三）失业代缴职工医疗保险人员

统帐结合：单位9.5%。

二、享受待遇的时间

（一）用人单位职工享受待遇的时间

1.新参保。合并实施后，新参保单位当月按时足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险政策规定的有关待遇。

2.欠缴费。参保单位欠缴职工基本医疗保险费的，从欠费次月起停止两项保险的待遇。

3.中断缴费再续保。参保单位连续中断缴费再续保的，两项保险待遇均依照梧政办发〔2010〕283号文件职工基本医疗保险停保、续保管理规定执行。

（二）灵活就业人员享受基本医疗保险待遇的时间

1.初次参保。合并实施后，灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

2.连续中断缴费再续保。中断缴费超过3个月的灵活就业人员，再次参保缴费按新参保办理，即从再次足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇，等待期内发生的医疗费用，由个人自行承担。

三、灵活就业人员享受生育医疗费待遇的条件

两险合并实施后，灵活就业人员按规定在我市参加职工基本医疗保险的，在享受基本医疗保险待遇期间满足以下两项条件的，同时享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴：（一）从两险合并实施后开始计算，灵活就业人员在其按时足额缴纳职工基本医疗保险费期间怀孕生育，或施行计划生育手术；（二）符合国家、自治区计划生育政策规定。灵活就业人员在停止享受基本医疗保险待遇期间同时停止享受生育医疗费待遇。

四、生育保险待遇的支付

（一）单纯生育定额待遇支付

生育保险待遇项目定额医疗费用支付标准继续按《梧州市职工生育保险市级统筹实施办法》（梧政发〔2015〕42号）执行。无合并症或并发症的妊娠、分娩、施行计划生育手术的医疗费用，按照对应生育保险待遇项目定额支付标准支付。实际结算时应将实际发生总费用与对应生育保险待遇项目支付定额进行对比，实际总费用小于定额的，按实际总费用支付。

（二）生育合并并发症、合并症待遇支付

两险合并实施后，生育合并并发症、合并症待遇按如下办法结算支付：

1.女职工住院分娩、诊治先兆流产或施行计划生育手术期间，同时发生诊治并发症、合并症等其他合规医疗费用的，整次住院费用按职工基本医疗保险报销方式，由职工基本医疗保险基金按规定支付，按基本医疗保险规定计算起付线和最高支付限额。

2.结算时先将实际发生总费用与对应生育保险待遇项目支付定额进行对比，实际总费用小于定额的，按实际总费用支付；实际总费用大于定额时再进行以下对比：将按基本医保报销方式计算出来的报销金额与定额作对比，大于定额的按实际报销金额进行支付，小于定额的按定额进行支付。

（三）门诊产检、计划生育手术，住院生育、计划生育、保胎的自费部分医疗费用的支付

根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于扩大职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（桂人社规〔2018〕7号）有关规定，门诊产检、计划生育手术，住院生育、计划生育手术、保胎的自费部分医疗费用可以使用职工医保个人账户余额支付。

（四）生育医疗费用发生时间的判断标准

分娩按新生儿出生日期计算，计划生育手术按手术结束时间计算，先兆流产住院按入院时间计算。

梧州市医疗保障局

梧州市财政局

国家税务总局梧州市税务局

2020年2月18日

来源：梧州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-02-18