关于印发《宿州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》的通知
宿医保秘〔2019〕21号
各县、区医疗保障局，市医保中心，各定点医疗机构：
为规范异地就医管理，根据《国家医保局、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和健康委关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》医保发【2018】6号和《关于切实做好农民工和就业创业人员异地就医备案工作的通知》国医保电【2018】3号等文件规定，我局制定了《宿州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。在执行过程中如遇到问题，请及时向我局报告。
特此通知。
2019年6月24日
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宿州市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）
第一章 总则
第一条 为规范异地就医管理，根据《国家医保局、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和健康委关于切实做好当前跨省异地就医住院费用直接结算工作的通知》医保发【2018】6号等文件规定，制定本办法。
第二条 本办法所称异地就医是指参加我市城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险人员在本统筹区（包括宿州市四县一区）以外医保定点医疗机构就医的行为，包括省内异地就医和跨省异地就医。
第三条 异地就医按照“参保地政策、就医地结算、就医地监管”的原则，省内和省外分别通过省内异地就医平台和国家异地就医平台进行医疗费用直接结算。
第二章 登记备案管理
第四条 异地就医人员应当在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案，按规定享受医疗保险待遇。经办机构应积极创造条件建立窗口备案、网上备案、电话备案、手机APP备案等多种服务渠道，并确保备案渠道畅通。
第五条 参加医疗保险的以下人员可申请办理异地就医登记备案：
1、异地安置退休人员：指退休后长期在异地居住的职工，可申请办理异地就医.
2、异地长期居住人员：指灵活就业、破产单位或城乡居民因在异地工作生活，可申请办理异地就医。
3、常驻异地工作人员：指参保单位因工作需要外派的人员，持单位相关材料，可申请办理异地就医。
4、异地转诊人员：指城镇职工和城乡居民经参保地统筹区内具有转诊权的医院转出或参保人自愿要求转往统筹区外就诊的人员。
5、农民工和就业创业人员：指外出农民工和外来就业创业人员，可申请办理异地就医。
第六条 异地就医人员应当由本人或委托他人到参保地经办机构或通过其他渠道按规定办理异地就医登记备案。
1、异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员可到参保地经办机构直接登记备案,办理备案后原则上两年内不允许迁回，迁回后一年内原则上不允许再次办理，备案不设有效期限。
2、异地转诊人员可到参保地具有转诊权的医院登记备案，在同一医疗机构就诊，恶性肿瘤患者备案有效期为一年，其他疾病备案有效期为一个月。
3、农民工和就业创业人员按照简化备案纳入一批、补充证明纳入一批、快捷服务帮助一批进行备案。
第七条 异地就医备案的省内异地就医定点医疗机构和跨省异地就医定点医疗机构是指省和国家医疗保障部门统一备案，统一公布的医疗机构，参保职工和居民到北京市、天津市、上海市、重庆市、海南省、西藏自治区就医的直接备案到就医地省份，去其他省份省会城市就医备案到就医地省本级，其余城市备案到就医地地级市，原新农合异地就医人员在国家、省未统一异地就医系统之前暂按原渠道办理。
第八条 异地就医人员按以下规定享受医疗保险待遇。
1、参保职工异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员异地就医，按照参保地就医政策进行结算。
2、城镇职工异地转诊人员分医院要求转出和个人要求转出两类，需要在外出就医前办理转诊备案手续，医院（参保地最高级别医院）要求转出的城镇职工个人先行自付10%，个人要求转出的个人先行自付25%，再按参保地就医政策进行结算，个人要求转出就诊产生的医疗费用不参与转出医院的次均住院费用结算；城乡居民异地就医按照《宿州市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）》执行。
3、城镇职工未办理转诊手续外出就医回经办机构手工报销的个人先行自付30%。
4、恶性肿瘤患者就诊报销比例同比下调5%。
5、城镇职工和城乡居民异地就医在就医地的非医保定点单位发生的医疗费用不予报销，异地就医未直接结算的须持发票原件、盖章的费用清单、出院小结、疾病诊断证明和本人身份证、银行卡复印件到参保地经办机构办理报销手续，参保职工费用超过一万元的另需提供加盖骑缝章的全套住院病历复印件。
第三章 就医服务管理
第九条 异地就医医疗机构实行定点管理。宿州市辖区内医保定点医疗机构自愿接入省级和国家异地就医平台的，应向参保地医保局申请，参保地医保局将符合条件的医疗机构报市医保局备案，市医保局统一报省医保局纳入省级和国家异地就医平台。
第十条 省内异地就医执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；跨省异地就医执行就医地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准；未实行联网结算的回参保地经办机构报销，执行参保地药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准。
第十一条 医保经办机构应将异地就医管理纳入医保服务协议内容，对定点医疗机构向异地人员提供医疗服务情况进行监管，将异地就医人员纳入本地日常监督范围。
第十二条 我市统筹区内异地就医定点医疗机构应落实专人负责异地就医管理工作，协调解决异地人员就诊中出现的问题，要把异地就医人员与本地就医人员同等对待，为异地就医人员提供合理、规范、便捷的就医服务。
第十三条 我市统筹区内异地就医定点医疗机构在异地就医中发生的违规行为，由就医人员参保地通过异地就医平台核减相关费用，存在异议的及时与就医人员参保地经办机构沟通解决。
第四章 费用结算管理
第十四条 异地就医人员按照异地就医政策与定点医疗机构直接结算，属个人承担的部分，由个人直接支付，属于职工、居民医疗保险，医疗救助、公务员补助、大病保险基金等支付的各项费用，由就医地医疗机构垫付。就医地定点医疗机构垫付的异地就医费用由省医保局统一支付。
第十五条 建立异地就医周转金制度，实行专户存储，专款专用，异地就医结算资金的筹集、使用、清算、管理，按照《安徽省基本医疗保险异地就医周转金管理使用暂行办法》执行。市医保局负责与省医保局和县（区）医保局清算异地就医费用。县（区）周转金不足的，市财政部门将各县（区）资金清算情况分解下发，县（区）财政部门在接到通知后及时向市财政专户上解清算资金。
第五章 保障措施
第十六条 市、县（区）医保局应明确承担异地就医管理工作职责的机构和人员，管理异地就医事务。
第十七条 异地就医人员对异地就医直接结算存在异议的，由参保地医保局负责解释；有争议的由参保地按相关法律规定处理。
第六章 附则
第十八条 本办法自2019年7月1日起施行，未尽事宜，另行补充规定。具体由市医疗保障局负责解释。
来源：宿州市医疗保障局/医保中心
发布：2019-06-24