关于印发《南通市工伤保险医疗管理试行办法》的通知
通劳社工〔2009〕7号
各县（市）、区劳动（人事劳动）和社会保障局，各参保单位、工伤定点医疗服务机构：
为适应我市工伤保险统筹工作的需要，加强工伤保险医疗管理，保障工伤职工依法享有医疗服务的权益，保证工伤保险基金安全有序地运行，根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省实施办法》、江苏省劳动和社会保障厅《转发劳动保障部等部门<关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知>的通知》（苏劳社医管［2007］4号）等有关规定，制定《南通市工伤保险医疗管理试行办法》，请遵照执行。
二○○九年十二月十四日
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南通市工伤保险医疗管理试行办法
第一条 为规范我市工伤保险医疗管理，保障工伤职工得到及时合理的治疗，根据国务院《工伤保险条例》、《江苏省实施办法》和江苏省劳动和社会保障厅《转发劳动保障部等部门〈关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知〉的通知》（苏劳社医管[2007]）4号）等有关规定，制定试行办法。
第二条 适用范围
本办法适用于参加本市工伤保险的用人单位（以下简称参保单位）及其工伤职工、工伤保险定点医疗机构。
第三条 工伤保险定点医疗机构（以下简称医疗机构）由市劳动和社会保障局进行资格认定，市内定点医疗机构由市工伤保险经办机构与其签订工伤保险医疗服务协议，各县（市、含通州区）定点医疗机构由各县（市、含通州区）工伤保险经办机构与其签订工伤保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，共同做好工伤保险医疗管理工作。
第四条 报支标准
工伤保险医疗费报支标准按照《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险药品目录》和《工伤保险住院服务标准》规定执行，在国家《工伤保险诊疗项目目录》和《工伤保险住院服务标准》公布前，除本办法规定外暂按工伤保险经办机构当地医疗保险规定的标准实施。
第五条 工伤医疗首次就医、市外转诊管理
（一）工伤医疗首次就医：
1、参保单位的工伤职工首次到定点医疗机构住院治疗时，应当向定点医疗机构提供：
（1）工伤职工身份证；
（2）《工伤事故医疗登记表》。
2、因特殊情况当时未能出具以上材料的，应向首诊医生和定点医疗机构说明情况，并在三日内补交上述证明材料，同时向参保单位归属地工伤保险经办机构（以下简称当地经办机构）报告。在市劳动保障行政部门认定工伤之前发生的医疗费用，由参保单位垫付，认定为工伤后，参保单位持相关资料到当地经办机构审核报销；仍在定点医疗机构继续接受治疗的，有条件的地区其住院医疗费可由当地经办机构与定点医疗机构直接结算。
3、参保单位的参保职工因交通事故或其它第三方责任导致其受伤害的，认定为工伤后，依据有关法律法规规定处理的责任认定结论或司法判决书、调解书，医疗费中应由工伤职工一方承担的部分，由参保单位或工伤职工垫付，医疗终结后持相关资料到当地经办机构审核报销。
4、工伤职工门诊、住院治疗，原则上应在定点医疗机构进行。工伤职工确因伤情危急，必须就近抢救治疗的，参保单位应在三个工作日内向当地经办机构报告备案，待伤情稳定后应及时转到定点医疗机构治疗。
（二）市外转诊：
1、市外转诊条件
符合下列条件之一者，方可办理市外转诊：
（1）经本市三级或相应专科定点医疗机构会诊仍未确诊的疑难工伤患者；
（2）本市目前暂无设备或技术诊治抢救的危重症伤者。
2、市外转诊程序
符合市外转诊条件的工伤职工，由用人单位填写《工伤职工转诊转院申请表》，经主诊医生、科主任签署意见，经就诊定点医疗机构医务科或医改办审核盖章，报当地经办机构审核后，方可转往市外非营利性医疗机构诊治。
3、市外转诊管理：
（1）各定点医疗机构和参保单位应严格掌握转诊条件，按转诊程序办理转诊手续；
（2）转往市外就诊的医院必须是三级以上（含三级）或上一级专科医疗机构；
（3）市外就诊只能根据伤情选择一家医院。如需再转往第二家医院，必须有第一家医院出具的转诊申请。转诊时间一般不超过30天，最长不超过3个月。超过3个月的应凭接诊医院的证明，报当地经办机构同意并办理延期手续；
（4）转外市诊治发生的费用按本地规定予以报支；
（5）市外就诊期间的工伤医疗费用由参保单位或工伤职工先行垫付，医疗终结后凭有效费用单据和清单到当地经办机构审核报销。
第六条 工伤职工旧伤复发医疗管理
（一）旧伤复发治疗的条件：
原工伤部位伤情复发经指定医疗机构或劳动能力鉴定委员会鉴定确认需要治疗的。
（二）旧伤复发治疗程序：
填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，报当地经办机构审核。如伤情危急，可先行救治，参保单位应在三个工作日内补办住院审批手续。未经审批备案发生的医疗费用，由参保单位或工伤职工负担。
第七条 门诊就医管理
因工伤需在门诊进行定期治疗（有长期医疗依赖的）的职工，须填写《工伤职工门诊治疗申请表》，经定点医疗机构诊断，并将诊断结论及需使用的药品（材料）名称、规格及用药剂量，报当地经办机构批准，方可在定点医疗机构门诊就医，实行双联处方。经办机构或工伤职工所在单位对诊断存在争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认，经批准符合条件的门诊医疗费用由工伤职工或参保单位垫付，按季度报当地经办机构审核报销。
第八条 工伤医疗费用管理
（一）定点医疗机构应按照药品目录范围用药。如因病情需要或参保单位、工伤职工及亲属要求使用目录外药品，应取得参保单位和工伤职工同意，并履行自费签字手续。费用由参保单位或工伤职工负担。
（二）定点医疗机构应按照医疗管理的有关规定对症施治，超范围、不合理的诊治费用由定点医疗机构承担。
（三）工伤职工出院带药仅限口服药。出院带药量或门（急）诊开药量，一般不得超过15天，特殊情况不得超过30天，品种不得超过4个。超量带药、带与工伤治疗无关的药、带检查和治疗项目出院，其费用工伤保险基金不予支付。
（四）零售药店暂不对工伤职工开放。
第九条 工伤职工在定点医疗机构住院期间，普通病房床位费标准为：二级医院每人每天30元，三级医院每人每天45元，低于标准的按实结算，高于标准的一律按规定标准结算。因紧急抢救需要的监护病房床位费按实结算。
第十条 工伤医疗费用报销管理
（一）参保单位凭工伤职工门（急）诊病历、处方、出院小结、住院费用明细清单及有效费用单据（原件）和《工伤事故医疗登记表》（市外转诊工伤职工还需提供市外转诊申请表）到当地经办机构审核报销。凡材料不齐所致无法审核的费用不予报销。
（二）工伤职工因伤情需要人工器官、体内放置材料的，其所发生的费用，由当地经办机构按当地医疗保险规定的可支付比例从工伤保险基金支付。烧伤职工所发生的植皮、生物敷料费用暂按50%的标准从工伤保险基金支付。
（三）工伤保险基金不予支付的医疗费用：
1、认定为工伤，但未按规定缴纳工伤保险费期间的医疗费用；
2、因医疗事故发生的医疗费用；
3、不属因工伤引起的其它疾病的医疗费用；
4、工伤职工挂名住院、不符合住院条件以及已通知出院而拒绝出院期间发生的费用；
5、定点医疗机构擅自提高收费标准、增加收费项目的费用；
6、未按规定在定点医疗机构进行工伤事故医疗登记的医疗费用；
7、未经批准到非定点医疗机构治疗的费用（紧急抢救除外）；
8、工伤保险基金不予支付的诊疗项目、生活服务项目费用；
9、出国、出境的治疗费用；
10、工伤保险政策规定的其它不予支付的费用。
第十一条 工伤保险基金拒付项目管理
（一）四肢外伤拒付检查项目：
1、肺、肝、肾功能特殊检查；
2、内脏器官CT检查及彩超检查，肾造影及胃、肠镜检；
3、免疫因子检查；
4、无需输血患者的凝血因子检查；
5、其它非工伤部位检查。
（二）内置材料拒付项目：
1、非工伤部位；
2、不优先使用国产同类产品，故意滥用价格昂贵的进口材料。
（三）住院拒付项目：
1、超过住院床位费标准的费用；
2、超过伤情需要的护理等级费用；
3、超过伤情救治需要的监护费用。
（四）治疗拒付项目：
1、非工伤疾病治疗；
2、非烧伤部位的美容类治疗；
3、非工伤部位理疗；
4、非工伤伤情所必须的其它治疗项目。
第十二条 工伤医疗费直接支付管理
（一）住院费用支付规定：
1、由经办机构审批到定点医疗机构治疗的工伤职工治疗终结的住院费用每月结算一次；
2、定点医疗机构必须严格按照物价部门规定的收费标准记账，超过收费标准的费用，工伤保险基金不予支付。不得将治疗与工伤无直接关系的疾病所发生的医疗费用记账。严格掌握出入院标准。
3、工伤职工出院时，定点医疗机构只能向其或参保单位收取下列费用：
（1）超过标准以外的床位费；
（2）规定的自付费用。
（二）具体操作事项：
1、按月支付。定点医疗机构每月10日前将上月出院的工伤职工住院结算单，报当地经办机构，经核准并扣除违规数额，由经办机构于当月25日前将应付的医疗费用支付给定点医疗机构；
2、定点医疗机构每月需将出院工伤职工的《工伤保险住院结算单》、出院费用明细单、住院病案、住院费用单据送经办机构核准，资料不齐不予支付。
第十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第十四条 本办法自2010年1月1日起执行。
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来源：南通市人力资源和社会保障局
发布：2009-12-14