承德市 关于工伤保险待遇支付办法的通知

承市社保〔2007〕6号

各工伤保险定点医疗机构、市属参保企业（驻县的市属参保企业）、县、区属参保企业：

为保障工伤职工的合法权益，规范工伤保险经办机构各项工伤保险待遇的支付，利于参保企业、工伤职工及社会监督，特制定此办法：

一、工伤医疗费：

（一）、新发生工伤事故的工伤职工

新发生工伤事故的职工必须到工伤保险定点医疗机构救治，工伤职工的医疗费用暂由用人单位垫付，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录和工伤保险住院服务标准的，由经办机构予以报销。定点医疗机构应遵守双方签订的协议，严格执行工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。工伤保险经办机构依据上述目录和标准对工伤职工所发生的费用进行审核。

1、用人单位应将受伤职工及时送往工伤定点医疗服务机构就医，情况紧急时可以先到就近医疗服务机构抢救，脱离危险后仍需治疗的转到工伤定点医疗服务机构就医；在外埠医院抢救治疗的，用人单位应当自伤害之日起7日内向经办机构报告，经抢救脱离危险后转到工伤医疗服务机构就医。脱离危险后未及时转到工伤医疗服务机构就医或者在外埠医院抢救未向经办机构报告的，其工伤医疗费用由用人单位支付。

2、在门诊、住院治疗过程中工伤职工要使用超出药品目录以外和不是治疗工伤的用药，必须有工伤职工或其亲属签字方可用药，费用由工伤职工自行承担。

3、不论在我市工伤保险定点医疗机构住院治疗，还是经批准去异地住院治疗的，必须完整保存出院记录和医疗费用明细单；门诊治疗须有诊疗手册和诊断结论及所有用药处方。

4、工伤职工所在单位要按《河北省工伤保险实施办法》第三十一条规定提供相关材料及工伤职工费用发票，经办机构要及时予以审核，支付相关费用。

（二）、工伤职工旧伤复发需要治疗或需康复治疗的工伤职工

旧伤复发的工伤职工必须到工伤保险定点医疗机构救治，定点医疗机构应遵守双方签订的协议，严格执行工伤保险诊疗目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，工伤保险经办机构依据有关规定对工伤职工所发生的费用进行审核。

1、工伤职工所在单位应及时填报《工伤职工旧伤复发申报表》，到定点医疗机构检查，由定点医疗机构根据《工伤职工旧伤复发申报表》原始受伤部位一栏的内容，出具治疗意见，经办机构依据定点医疗机构提出的治疗意见审批治疗时间，而后工伤职工再到工伤保险定点医疗机构救治。

2、工伤职工必须按审批时间进行治疗或用药，超过审批时间的治疗、用药及检查的费用由工伤职工自行承担。

3、旧伤复发应遵循伤病分开的原则进行治疗和用药，属于工伤保险报销的由工伤保险基金支付。

4、对药品异名或药品适应症有疑问的，工伤职工所在单位在初审时应提供说明书及工伤职工原受伤鉴定情况。

5、对需长期服用固定种类药物的工伤人员经工伤保险经办机构审核，市劳动能力鉴定委员会审批同意，长期服用固定种类药物的工伤人员，由工伤保险经办机构将个人信息及用药名称传至工伤保险定点药店，这部分工伤人员可到定点药店购药，但用药量与时间间隔必须相符，工伤保险经办机构依据工伤职工提供的处方和定点药店提供的工伤职工当次用药信息进行核对，相符的给予报销当次费用，并通过工伤职工所在企业通知工伤职工下次可以开药的时间；如不相符只报销相符的部分，不相符的部分根据本条第六款进行处罚。

6、对弄虚作假骗取工伤保险待遇的，按《工伤保险条例》第五十八条执行，处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（三）、需转至异地治疗的工伤职工

需转至异地治疗的工伤职工，由我市工伤保险定点医疗机构根据工伤职工所在企业填报的工伤职工的原始受伤部位，受伤部位现在的病情做出转院及转往医院的建议，主治医生和所在科室科主任签字，工伤保险经办机构审批后方可到异地三甲或专科医疗机构就医，所需费用按《工伤保险条例》和《河北省工伤保险实施办法》执行。

二、经劳动能力鉴定委员会确认达到伤残等级的工伤职工

（一）、定期伤残津贴

1、企业实行实名制职工的定期伤残津贴

参加工伤保险企业职工因工致残经劳动能力鉴定机构鉴定为1—4级伤残的，保留劳动关系，退出工作岗位，按月领取定期伤残津贴，工伤职工所在企业持劳动能力鉴定机构出据伤残等级鉴定、护理依赖鉴定结论和该职工受伤前12个月平均缴费工资证明，填报《企业因工伤残职工定期伤残津贴核定审批表》经工伤保险经办机构审批后，从鉴定伤残等级之月的次月按月发放伤残津贴和护理费。

2、企业未实行实名制职工的定期伤残津贴

由工伤职工所在企业持劳动能力鉴定机构出据的伤残等级鉴定、护理依赖鉴定结论并填报《企业因工伤残职工定期伤残津贴核定审批表》、劳动关系证明（含事实劳动关系）、工伤职工受伤前所领取12个月工资的材料或有关工资待遇的合同、协议，经工伤保险经办机构审批后从鉴定伤残等级之月的次月起按月发放定期伤残津贴和护理费。

（二）、一次性伤残补助金：参加工伤保险企业因工致残经劳动能力鉴定机构鉴定为1—10级的伤残职工享受一次性伤残补助金。

1、企业实行实名制职工的一次性伤残补助金：

工伤职工所在单位持劳动能力鉴定机构伤残等级鉴定表和该职工受伤前12个月平均缴费工资证明及2005年1月1日以后发生工伤并鉴定的，填报《企业伤残职工一次性伤残补助金审批表》经工伤保险经办机构审批后，由企业填写《承德市职工工伤保险基金统筹项目支付待遇结算表》，然后由工伤保险经办机构审核后支付一次性伤残补助金和鉴定费。

2、企业未实行实名制职工的一次性伤残补助金

由工伤职工所在企业持劳动能力鉴定机构伤残等级鉴定表、劳动关系证明（含事实劳动关系）、工伤职工受伤前所领取12个月工资的材料或有关工资待遇的合同、协议，填报《企业伤残职工一次性伤残补助金审批表》及2005年1月1日以后发生工伤并鉴定的鉴定费发票，然后由企业填写《承德市职工工伤保险基金统筹项目支付待遇结算表》，经工伤保险经办机构审核后支付一次性伤残补助金和鉴定费。

三、因工死亡和比照因工死亡的工伤职工

职工因工死亡其直系亲属可以领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。

1、 丧葬补助金和一次性工亡补助金

参加工伤保险企业职工因工死亡后企业持《事故伤害报告表》劳动保障行政部门出具的《工伤认定决定书》和死亡证明，填报《企业因工死亡职工一次性工亡补助金及丧葬补助金核定审批表》经工伤保险经办机构审批后，由企业填写《承德市职工工伤保险基金统筹项目支付待遇结算表》经工伤保险经办机构审核后支付丧葬补助金和一次性工亡补助金。

2、 供养亲属待遇

参加工伤保险企业职工因工死亡后，企业应提供《事故伤害报告表》、《工伤认定决定书》、供养亲属生存证明、身份证、提供户籍所在地乡镇以上公安部门证明、工亡职工因工死亡前12个月平均缴费工资，按照劳动和社会保障部2003第18号令《因工死亡职工供养亲属范围规定》填报《企业因工死亡职工遗属定期抚恤金审批表》，经工伤保险经办机构审批后，自工亡职工死亡的次月起按月发放供养亲属抚恤金。

四、工伤职工因生活或就业需要需配置残疾辅助器具的

1、工伤职工初次配置辅助器具的，由就诊的工伤医疗机构根据工伤职工伤残及职业病状况，提出配置建议，出具医疗诊断证明书，报劳动能力鉴定委员会确定配置种类，由工伤保险经办机构确定配置种类价格，工伤职工持《企业伤残职工安装康复器具审批表》到承德市工伤保险定点残疾辅助器具生产厂家安装，费用由定点厂家对工伤保险经办机构结算。

2、残疾辅助器具使用期限已到或因其它原因需要更换的，工伤职工所在单位应提供有关证明，到工伤保险经办机构申请，经审批后到定点厂家重新配置或更换。

3、对未经审批自行安装、更换辅助器具的工伤保险经办机构不予报销相关费用。

五、在我市参加工伤保险户籍在外省的农民工出现工亡或被评定为伤残1—4级要求一次性结清工伤保险待遇的

1、工伤职工所在单位须提供相关的劳动关系（含事实劳动关系）证明，劳动行政部门出具的《工伤认定决定书》，经公证部门公证后的本人或直系亲属提出的一次性结清待遇的申请书。

2、工伤保险经办机构根据冀劳社[2004]95号文件《河北省劳动和社会保障厅关于农民工参加工伤保险有关问题的意见》，给付相应待遇。

六、上述各项待遇的支付均按承德市劳动和社会保障局财务管理、基金管理有关规定执行，确保基金合理利用、安全运行。

七、其它特殊情况，工伤（亡）职工所在单位可向劳动保障行政部门和工伤保险经办机构提出申请，依据政策进行解答，确须请示上级主管部门的，请示后予以答复。

本办法自文件下发之日开始实行。

主题词：工伤保险 待遇 支付 办法 通知

报送：承德市劳动和社会保障局

承德市社会保险局 2006.5.22

来源：承德市人力资源和社会保障局
发布：2006-05-22