《丹东市城镇职工生育保险实施办法》实施细则

丹劳社字〔2008〕217号

市医保中心、各有关单位：

为贯彻落实市政府《关于印发<丹东市城镇职工生育保险实施办法>的通知》(丹政发[2008]20号)精神，现将《<丹东市城镇职工生育保险实施办法>实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。

附：《丹东市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准》

2008年9月22日

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《丹东市城镇职工生育保险实施办法》实施细则

根据市政府《关于印发<丹东市城镇职工生育保险实施办法>的通知》(丹政发[2O08]20号，以下简称《办法》)，制定本实施细则。

第一章生育保险登记及缴费

第一条已参加城镇职工基本医疗保险的用人单位，在生育保险《办法》实施1 5日内，到市医疗保险管理中心(以下简称市医保中心)办理核定缴费和参保人员生育保险数据信息采集。

第二条新建单位在批准成立或取得营业执照后30日内，到市医保中心同时办理基本医疗保险和生育保险参保登记。

第三条用人单位生育保险的申报、缴费、变更等手续按照基本医疗保险的有关规定办理。

第四条国家机关和财政全额拨款事业单位按4％比例缴纳公务员医疗补助资金的，在缴费核定时按规定比例扣除生育保险费，余额为公务员医疗补助资金。国家机关和财政全额拨款事业单位(以人事部门认定为准)，未缴纳公务员医疗补助资金的人员，其生育保险费按O.2％比例由单位自行缴纳。

非国家机关和财政金额拨款事业单位缴纳公务员医疗补助资金，享受公务员补助待遇的人员，参照国家机关和财政全额拨款事业单位的缴费比例划拨生育保险费，未缴纳公务员补助资金的其他人员，按O.7％比例缴纳生育保险费。

第二章参保人员生育保险待遇

第五条符合计划生育政策规定，并在生育保险定点医疗机构进行产前检查、生育、流产、引产或者计划生育手术实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋置(取出)术，绝育及复通手术的参保人员，可享受生育津贴(产假工资)和生育医疗费补贴。

第六条生育津贴(产假工资)和护理津贴以本人分娩(流产、引产)或配偶分娩前一月的月缴费基数计发月产假工资，并对应产假月数一次性计发。每半月的产假工资为本人月产假工资÷2，作为半个月应计发的生育津贴。男配偶未参加生育保险的，不计发护理津贴。

第七条按0.2％比例缴纳生育保险费的参保人员，生育津贴和护理津贴由用人单位支付。

第八条参保人员生育医疗费实行限额补贴，超出限额补贴标准的医疗费部分，由个人负担，生育医疗费补贴标准见附件(《丹东市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额支付标准》，简称《统筹项目及支付标准》)。

第九条对不符合临床剖宫产手术指征，本人或家属要求实施剖宫产手术的，超出自然分娩定额支付标准的费用，由参保人员自行负担。

第十条参保人有下列情形之一的，不享受生育保险待遇：

(一)计划外分娩或非婚生育的费用；

（二）因选择胎儿性别终止妊娠的费用；

(三)因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、他伤、交通事故和其它违法行为造成妊娠终止的医疗费用；

(四)涉及婴儿的医疗、护理、保健等费用；

(五)因医疗事故增加的医疗费用。

(六)生育前实施人工辅助生殖术产生的费用。

(七)国外及港、澳、台地区生育、终止妊娠等所发生的费用。

(八)超出生育保险规定范围的其它费用；

第三章就医管理

第十一条参保人员到生育保险医疗(服务)机构进行妊娠检查、产前检查、分娩、流产、引产或者实施计划生育手术时，除提供本人的丹东市城镇职工基本医疗保险卡(以下简称医保卡)和《丹东市城镇职工基本医疗保险就医手册》(以下简称医保手册)外，还须提供以下材料：

(一) 妊娠及分娩者提供人口和计划生育部门出具的《一孩(多孩)生育登记单》；

（二）引产者出示人口和计划生育部门或者卫生行政部门出具的《批准终止中期以上妊娠证明》；

第十二条参保人员因急诊在非定点医疗机构就医或分娩的，本人或家属应在3个工作日内报市医保中心备案。

第十三条长期在外地(派出机构)工作、探亲(夫妻两地分居)等外出参保人员到本市行政区域外的医疗机构就医或分娩的，用人单位须提前填报《丹东市城镇职工异地生育审批表》，并到市医保中心备案。

第十四条参保人员因妊娠或者分娩以及因流产、引产、计划生育手术所引起的并发症、合并症，符合住院标准的，按基本医疗保险相关规定办理住院，所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付。

第十五条参保人员所发生的符合计划生育规定的医疗费用，先由个人垫付，待医疗终结或分娩后，由用人单位按规定向市医保中心申领生育医疗费补贴。

第四章生育津贴和生育医疗费补贴的申领

第十六条参保人员申领生育津贴和生育医疗费补贴，应于医疗终结或分娩后3个月内，由女职工用人单位填报《城镇职工生育保险待遇申报表》到市医保中心办理申领事宜(同时办理申领男职工护理假工资)。

配偶未参加生育保险的男职工则由其用人单位填报《城镇职工生育保险待遇申报表》到市医保中心办理申领护理津贴。

申领生育津贴和生育医疗费时，除提供参保人的身份证、医保卡、医保手册、收据、诊断书、费用明细外，还须提供以下材料：

(一)引产者提供《批准终止中期以上妊娠证明》；

（二）生育者提供《一孩(多孩)生育登记单》、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》、结婚证原件和复印件、病志复印件；

(三)配偶未参加生育保险的男职工提供医保手册、医保卡、《一孩(多孩)生育登记单》、《出生医学证明》、《独生子女父母光荣证》、结婚证原件和复印件；

(四)异地生育提供《丹东市城镇职工异地生育审批表》；

(五)转诊者提供《丹东市城镇职工生育保险转诊审批表》。

市医保中心对申领材料齐全符合条件的，在7个工作日内核准其享受期限和标准，生育津贴和医疗费用补贴一次性拨付到用人单位；对不符合条件的，即时告知用人单位。

第五章医疗服务及管理

第十七条生育保险医疗(服务)机构实行定点管理。生育保险定点医疗(服务)机构的资格审查、认定工作，由市劳动保障行政部门负责，市医保中心与其签订《丹东市城镇职工生育保险医疗服务协议》。

生育保险定点医疗(服务)机构严格执行《生育保险医疗服务协议》，切实做到合理检查、合理用药、合理收费。按照《辽宁省基本医疗保险和工伤药品目录》和《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》等有关规定提供医疗服务。提供统筹基金不予支付费用的服务项目，应征得参保人及其家属签字同意，否则，参保人有权拒付相关费用。

第十八条因难产、严重并发症或者合并症确需转院的，由定点医疗机构按照基本医疗保险管理规定，办理转院手续。

第十九条参保人员因流产、引产、计划生育手术以及分娩引起严重并发症，需继续住院治疗的，自手术结束或婴儿出生转入病房开始，定点医疗(服务)机构应按照基本医疗保险政策规定，为参保人员重新办理住院手续，发生的住院医疗费用由定点医院按照基本医疗保险住院医疗费用结算办法进行结算。

第二十条参保人员就医信息实行计算机网络化管理，定点医疗机构发生的参保人就医信息实行计算机网络实时传输。

第二十一条参保人员出院时，定点医疗机构要按规定出具《出生医学证明》、诊断书、出院小结、费用明细、医疗费收据和相关病历复印件。

第二十二条生育保险定点医疗机构及其工作人员不得出具虚假证明或者伪造病历，违者将按照《丹东市基本医疗保险违规行为处理暂行办法》和《丹东市城镇职工生育保险医疗服务协议》等有关规定进行处理。

第六章附则

第二十三条用人单位中断缴费的，从次月起停止该单位参保人员的生育保险待遇。

第二十四条参保人员与单位解除劳动关系，从次月起不享受生育保险待遇。

第二十五条本实施细则自2O08年1O月1日开始实施。

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附件：

丹东市城镇职工生育保险统筹项目及生育医疗费限额补贴标准

一、流产、引产类

(一)妊娠3个月(12周)以下流产(包括自然流产、人工流产、药物流产)的，生育医疗费人均限额补贴标准为200元。

（二）妊娠3个月(12周)及以上，7个月(28周)以下引产或流产的，生育医疗费人均限额补贴标准为400元。

二、妊娠及分娩类

(一)正常产的，生育医疗费人均限额补贴标准为1700元 (含产前检查费400元)。

（二）难产的，生育医疗费人均限额补贴标准为2200元(含产前检查费400元)。

享受难产生育医疗费补贴仅限于：1：臀位牵引术；2、产钳助产术；3、胎头吸引术。

(三)剖宫产的，生育医疗费人均限额补贴标准为2800元(含产前检查费400元)。

(四)多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，生育医疗费人均限额补贴标准增加300元。

三、计划生育手术类

(一)孕情和宫内节育器检查的，每人次补贴标准为4元。

（二）放置宫内节育器的，每人次补贴标准为120元。

(三)取出宫内节育器的，每人次补贴标准为80元。

(四)放置皮下埋植避孕剂术的，每人次补贴标准为120元。

(五)取出皮下埋植避孕剂术的，每人次补贴标准为8O元。

(六)输卵管结扎的，每人次补贴标准为400元。

(七)输卵管复通术的，每人次补贴标准为200元

(八)输精管结扎的，每人次补贴标准为400元。

(九)输精管复通术的，每人次补贴标准为200元

四、生育手术遇复合病种的

剖宫产术中遇有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等手术的，生育医疗费人均限额补贴标准分别增加500元。

《丹东市城镇职工生育保险实施办法》实施细则

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