关于印发《益阳市城镇职工生育保险实施细则》的通知

益劳社发〔2004〕85号

各区、县（市）劳动和社会保障局、市属各单位、中央、省属驻益单位：

现将《益阳市城镇职工生育保险实施细则》印发给你们，请遵照执行。

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益阳市城镇职工生育保险实施细则

为了维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗保健需要，均衡生育和避孕节育措施费用负担，根据《湖南省城镇职工生育保险办法》（以下简称《办法》）和《益阳市人民政府办公室关于贯彻实施〈办法〉有关事项的通知》，以及计划生育有关法律、法规，结合我市实际，特制定本实施细则。

第一条生育保险覆盖全市境内城镇所有用人单位及其职工，生育保险费由用人单位统一缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。征缴的生育保险基金，纳入单独的社会保障基金财政专户，实际收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挪用。统筹地区生育保险经办机构负责生育保险费的征缴、待遇支付及统计等具体经办工作；负责基金收支预、决算编制工作。

（一）生育保险统筹层次与基本医疗保险保持一致，凡依据《办法》规定参加生育保险的用人单位，应当在经办机构规定的时间内办理生育保险登记。生育保险缴费基数与基本医疗保险缴费基数相一致。

（二）生育保险根据“以支定收、收支平衡”的原则筹集资金，用人单位的缴费率为上年度本单位职工工资总额的0.7%，职工个人不缴纳生育保险费。

（三）生育保险费不实行减免。用人单位未及时按规定缴纳生育保险费的，由劳动保障部门责令限期缴纳。逾期仍未缴纳的，除补发欠缴费外，从欠缴之日起，按照国家有关规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。在欠费期间发生的生育保险有关费用，生育保险基金不予支付，由单位承担。

（四）生育保险基金支出包括：

1、生育津贴支出；

2、生育补助金支出；

3、生育医疗费支出；

4、计划内流产、引产医疗费支出；

5、计划生育手术费支出；

第二条生育津贴支出

（一）参加了生育保险并按时缴纳了生育保险费的用人单位的女职工，在职期间计划内生育，或经人口和计划生育部门纳入生育计划的妊娠过程中，因故终止妊娠，在产假时间内，由发放工资变更为享受生育津贴。

（二）女职工生育享受产假90天，有下列情形的，还可以按照下列规定享受生育补贴：

1、难产的，增加产假15天；

2、多胞胎生育的，每多生育一个孩子，增加产假15天；

3、晚育的，增加产假30天；

4、产假期间领取《独生子女父母光荣证》的，增加产假30天。

以上属《中华人民共和国劳动法》规定的产假（90天）和难产、多胞胎生育增加的产假的生育津贴由生育基金支付；属计划生育奖励的产假的生育津贴由用人单位支付。

（三）女职工怀孕2个月以下终止妊娠的，产假15天；怀孕2个月以上，4个月以下终止妊娠的产假30天；怀孕4个月以上终止妊娠的产假42天。以上产假的生育津贴由生育保险基金支付。未纳入计划的怀孕终止妊娠不享受生育津贴。

（四）女职工产假含法定假日。

第三条生育补助金支出

（一）参保单位符合规定的女职工失业后，在领取失业救济金期间生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金（含相关的生育医疗费用），标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用。男职工失业后未继续缴纳医疗保险费（含生育保险费）的，其配偶不享受生育保险补助待遇。

（二）参保单位的男职工配偶（无工作单位）生育第一胎（不含终止妊娠），并符合计划生育、婚姻法等规定，在产假期间领取了《独生子女父母光荣证》的，由生育保险统筹基金给付一次性生育补助金，标准为统筹地区上年度人均生育医疗费用的50%。

第四条生育医疗费支出

（一）女职工在生育保险定点医疗服务机构生育或终止妊娠所发生符合规定的检查费、接生费、手术费、住院费和药费由生育保险统筹金支付，超出规定范围和标准的费用由职工个人负担。前述费用仅限用于产妇本人，涉及婴儿医治、护理等费用，生育保险统筹基金不予支付。

依法使用人类辅助生死技术手段生育所发生的费用，可参照当地上年度人均生育医疗费用定额支付，超出支付范围和标准的费用，生育保险统筹金不予支付。

（二）符合规定的女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间，由生育保险统筹金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按基本医疗保险规定处理。并发症及孕产期因其它疾病发生的医疗费，按基本医疗保险规定处理。

（三）符合规定的女职工生育保险基金的具体执行范围、项目、标准按《益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目定额结算标准》支付。

第五条节育手术费支出

（一）职工节育手术费用是指职工因实行计划生育需要，在定点医疗服务机构实行计划生育手术以及由此引起并发症的医疗费用。职工实行计划生育手术及医治并发症的第一次费用，按湘价费[2001]224号文件规定的范围和标准由生育保险统筹基金支付，第二次以上实施上述手术以及由手术引起的疾病治疗费用，生育保险统筹基金不予支付，按基本医疗保险及计划生育有关政策规定办理。

（二）按国家规定免费供应避孕药、避孕工具的费用由计划生育事业费开支，生育保险统筹金不予支付。

（三）职工因实行计划生育手术享受国家规定的产假，用人单位按有关政策规定给予奖励。

（四）按照计划生育政策规定，因医疗事故造成的计划生育手术并发症，应当由施行手术的单位承担治疗费，生育保险统筹基金不予支付。

（五）职工因未落实计划生育措施导致不符合法定生育条件怀孕的终止妊娠手术费用，由受术者承担，并不享受假期待遇。

第六条生育保险其它待遇支出

（一）对违反《湖南省人口和计划生育条例》规定，年度征收社会抚养费处理的职工生育不享受生育保险各项待遇。

（二）因犯罪、酗酒、吸毒、自己不慎、自伤、他伤、患病、责任事故等造成妊娠终止的医疗费用，生育保险统筹基金不予支付。

（三）出差、异地、公派出境、出国人员且所在单位缴纳了生育保险费的，所发生的生育费用及生育津贴按本人单位参保的统筹地区标准支付。

第七条生育保险费的支付标准和计算办法

（一）参保女职工在职期间计划内的生育，或经人口与计划生育部门批准纳入生育计划的妊娠过程中因故终止妊娠，其产假期间由所在单位（或工资发放中心）发放工资变更为在生育保险经办机构领取生育津贴。女职工享受生育津贴期间单位工资（仅指生育保险缴费工资基数项目）停发，每天享受生育津贴的标准为上年度本单位职工月平均缴费工资除以30天之商。低于本人月工资标准的，由用人单位补足。

（二）暂不具备条件的统筹地区，符合规定的生育医疗费、节育手续费，可先由本人全额垫付，诊疗结束后，由本人所在单位专办人员持有关材料和凭证到所属统筹地区生育保险经办机构办理领取生育津贴和报销有关医疗费用。

第八条符合规定的生育医疗费用由生育保险经办机构按协议直接与定点医疗服务机构结算；生育津贴、生育补助金由生育保险经办机构通过用人单位或委托机构向个人支付，并创造条件逐步过渡到社会化发放。

第九条申领生育保险待遇、需提交下列材料：

（一）人口和计划生育行政部门出具的属于计划内生育的证明（《生育证》、《独生子女父母光荣证》等）；

（二）夫妻双方身份证（夫妻双方不在同一统筹地区的，还须提供对方已参加生育保险或不属参保范围的证明材料）；

（三）定点医疗机构出具的生育医学证明（出生医学证明、婴儿死亡证明、流产医学证明、专家鉴定证明、节育证明、相关医疗费用单据等）；

（四）是失业妇女的，还须提交失业保险经办机构审核有效的《失业保险金领取证》；

（五）男职工配偶无单位的，提交其配偶居住的村民委员会或城镇居民委员会出具的无工作单位的证明和结婚证；

（六）受委托代为申领的，除本条第（一）至（五）项规定的证明材料外，还应当提交申领人出具的委托书和受托人的身份证；

（七）劳动和社会保障部门规定的其它材料。

第十条男职工配偶无工作单位并符合领取规定的生育补助金，由男方所在单位专办人持有关材料和凭证到生育保险经办机构领取。

第十一条单位或托管机构专办人员将有关待遇补偿给受益人时，应有本人领取签名，并保存备查，以确保生育保险待遇落实到位。

第十二条生育保险的保障范围、医疗服务项目、支付标准按《益阳市城镇职工生育保险统筹项目支付标准》执行。

第十三条劳动保障行政部门根据《办法》和市人民政府有关规定，主持制定和调整生育保险实施规划和方案；会同有关部门制定生育保险定点医疗服务机构的资格审定办法；指导、协调、督查生育保险宣传培训、运行及管理，及时研究解决工作中出现的问题；组织有关部门、专家对生育保险中出现的纠纷进行鉴定、裁决。

第十四条劳动保障部门设立的生育保险经办机构负责生育保险的基金征缴、管理和支付；负责与具备定点资格的生育保险医疗服务机构签定服务协议；建立生育保险预决算制度，编织有关统计报表。生育保险经办机构所需事业经费由同级财政预算安排，不得从生育保险基金中提取。

第十五条生育保险基金由基本医疗保险经办机构统一征缴和统一管理，但要单独建立财政专户，与基本医疗保险基金分别运行、分别核算、分别决算和统计，不得互相挤占和挪用，并接受劳动保障、财政、审计部门和参保单位及职工的监督。

第十六条凡不列入生育保险统筹基金支付范围的费用，有规定的按规定执行，无规定的，由劳动保障行政部门协商有关部门另行制定。

第十七条生育保险住院医疗办理程序和待遇支付。

（一）参保职工计划内分娩住院医疗的，由定点医疗机构医师开具“住院证”，持本人“两证一卡”，计划内分娩引产术需持《生育证》到定点医疗机构的医保办进行审批登记，再到医院的生育保险住院手续办理窗口刷读IC卡，并交纳个人自费部分的预付金，办理住院手续。

（二）参保职工住院期间须每天对医院打印的“生育保险住院费用逐日清单”进行审核和签字认可，凡与实际发生的项目和费用不相符的应及时找院方核对后要求纠正。办理出院手续时，须认真查验“生育保险住院费用结算单”，并与医院结清超过生育保险统筹基金支付范围和支付标准的个人自负医疗费用。

（三）参保职工因生育医疗和节育医疗在本统筹地区范围内的转诊转院，须根据逐级转院和转入定点医院的原则进行，由转出医院的妇产科提出申请，医院医保科和分管院长签字同意，再到转入医院医保科按规定办理入院手续。

（四）因市内定点医疗机构条件所限，参保职工因生育、节育医疗需转往本市范围以外的医疗机构住院诊疗的，必须按照先省内后省外的原则，经本市最高级别（含专科）的定点医疗机构妇产科开具转院申请单，并由医院医保办和分管院长签字同意后，到本统筹地区生育保险经办机构办理转院审批手续，否则生育保险统筹基金不予支付医疗费用。经批准转院后的住院医疗费用由本人垫付，出院后由本人持审批手续，“两证一卡”、“身份证”，经治医疗机构提供的医学证明、病历、每日住院费用清单和有效发票到生育保险经办机构按《益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目及支付标准》支付。

（五）应由生育保险基金报销支付的住院医疗费用由定点医疗机构与生育保险经办机构按《益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目及支付标准》按月审核结算。

第十八条定点医疗机构、参保单位、参保职工违反生育保险政策规定，以弄虚作假等各种非法手段套取生育保险统筹基金或者造成生育保险统筹基金损失的，按有关政策规定予以处罚。

第十九条本实施细则自发布之日起实行，以前所发生的生育方面的费用按国家和省有关规定处理。

第二十条本细则由市劳动和社会保障局负责解释。

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