关于印发《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》的通知
日政发〔2010〕61号
各区县人民政府，日照经济开发区、山海天旅游度假区管委，市政府各部门，各高等院校，市属各企事业单位，国家、省属驻日照各单位：
《日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
日照市人民政府
二○一○年十二月二十一日
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日照市城镇基本医疗保险市级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为进一步增强城镇基本医疗保险基金保障能力，不断提高城镇基本医疗保险待遇，方便参保人员就医，根据有关法律法规和国务院、省政府对城镇基本医疗保险的有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 实行城镇基本医疗保险市级统筹，坚持医疗保险水平与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。
城镇职工基本医疗保险（含农民工）和大额医疗救助、城镇居民基本医疗保险全部纳入市级统筹，在市级统筹的范围内，全市统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。
公务员医疗补助和离休人员、建国前老工人、1—6级革命伤残军人及伤残警察医疗统筹办法，由各区县人民政府制定，在条件成熟时纳入市级统筹。
第三条 建立责任分担机制, 基金市级统筹，经办业务分级管理，充分调动各方面积极性。
区县政府是实施城镇基本医疗保险市级统筹的第一责任人。
市人力资源社会保障部门是城镇基本医疗保险市级统筹工作的主管部门，负责城镇基本医疗保险市级统筹政策制定和组织实施；各级人力资源社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构，按照市级统筹的要求，具体负责本辖区内医疗保险工作。
财政、卫生、食品药品监管、审计、物价、教育、监察等部门，按照各自的职责范围，配合做好本办法的实施工作。
第四条 规范基金运行和监督，确保基金使用安全、高效。城镇基本医疗保险工作纳入当地政府和人力资源社会保障部门两级目标任务考核体系，实行定期或者不定期考核。
第二章 城镇职工基本医疗保险
第五条 城镇所有用人单位（包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体经济组织，以下简称“用人单位”），应当统一组织本单位符合参保条件的所有人员整体参加城镇职工基本医疗保险并缴费，不得以任何理由限制或者人为减少参保人员。用人单位与职工建立或者解除劳动（人事）关系的，应当在30日内到医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保缴费或者停保手续。
本市行政区域内符合法定就业年龄、未与用人单位建立劳动（人事）关系的各类城镇从业人员（以下简称“灵活就业人员”），按灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险办法参保缴费。无能力足额缴纳城镇职工基本医疗保险费的，参加城镇居民基本医疗保险。
与城镇用人单位建立稳定劳动关系的农民工，应当参加城镇职工基本医疗保险；其他在城镇务工的农民工，由用人单位统一组织参加农民工医疗保险，也可以参加城镇居民基本医疗保险。
第六条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位以本单位上年度工资总额为基数，按7%的比例缴费。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴费，由用人单位代扣代缴。
缴费基数不得低于上年度全省在岗职工平均工资60%，不高于300%。低于60%的，按60%缴纳；超过300%的部分不计入缴费基数。达到规定缴费年限的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
职工平均工资低于上年度全省在岗职工平均工资60%的困难企业（事业单位），以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按5%的比例缴纳，个人不缴费，实行单建统筹；城镇灵活就业人员，以全省上年度在岗职工平均工资的5%缴纳，在职人员单建统筹。
农民工医疗保险费，由用人单位按全省上年度在岗职工平均工资的2%缴纳，单建统筹。
根据经济发展和实际运行情况，经市政府批准，用人单位和职工缴费率可以作相应调整。
第七条 城镇职工医疗保险缴费基数由用人单位按照国家规定的工资总额构成项目申报。
党政机关单位按职务工资、级别工资、津贴补贴（工勤人员为岗位工资和技术等级工资、津贴补贴）申报；事业单位按岗位工资、薪级工资、绩效工资、津贴补贴申报；企业、民办非企业单位按实际发给本单位职工属于工资性质的项目申报。
第八条 大额医疗救助金按全省上年度在岗职工平均工资0.25%标准（按月核算，四舍五入保留到元）筹集，由用人单位代扣，与基本医疗保险费同期缴纳。
参加公务员医疗补助或者建立企业补充医疗保险的，其职工和退休人员应当缴纳的大额医疗救助金可以分别从公务员医疗补助或者企业补充医疗保险费中列支；参加农民工基本医疗保险的，大额医疗救助金由用人单位承担；其他单位人员大额医疗救助金由个人承担。
第九条 实行城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度。城镇职工退休时，职工基本医疗保险累计缴费年限（含视同缴费年限）男满30年、女满25年的，自退休次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。
达不到上述规定年限的，对不足年限（核算到月）办理一次性补缴，在退休后12月内补缴的，自退休次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，逾期补缴的，自缴费后享受退休人员基本医疗保险待遇，年补缴标准为退休时上年度全省在岗职工平均工资的5%，补缴年限计算为实际缴费年限；或者随在职人员按月缴费至规定年限，缴费基数为上年度全省在岗职工平均工资，缴费比例与在岗职工相同，缴费期间享受退休人员医疗保险待遇。
第十条 参保人员经所在地人力资源社会保障部门认可的2002年12月31日前的工龄或者养老保险缴费年限，计算为城镇职工基本医疗保险视同缴费年限；参保人员实际缴纳城镇职工基本医疗保险费的时间计算为职工基本医疗保险实际缴费年限。
在本市已参加农民工医疗保险或者城镇居民基本医疗保险，转为参加城镇职工基本医疗保险的，参加农民工医疗保险缴费年限及成年居民和大学生参加城镇居民医疗保险缴费年限，按3折1的标准，折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限；或者按年将参加农民工医疗保险或者城镇居民医疗保险期间年缴费额与参加城镇职工基本医疗保险时上年度全省在岗职工平均工资5%的差额补缴后，按1折1的标准，折算为城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。
第十一条 符合城镇职工基本医疗保险最低缴费年限规定且实际缴费年限满10年的退休人员，实行医疗保险统筹待遇有条件与单位缴费脱钩制度，单位欠费期间，医疗费统筹支付待遇继续享受，个人账户待遇在单位补缴欠费后划入。
实际缴费年限达不到10年的，按以下标准办理一次性补缴：
（一） 2002年12月31日前退休的，补缴5年；
（二） 2003年1月1日至2007年12月31日期间退休的，补缴5年及本人自2003年1月起至本人退休月的未缴费年限；
（三） 2008年1月1日后退休的，补缴本人实际缴费年限距10年的差额年限。
补缴年限计算到月，年补缴标准为实际办理补缴时上年度全省在岗职工平均工资的5%，自补缴之月起享受单位欠费期间统筹支付待遇。
第十二条 用人单位中断缴费6个月、参保人员个人中断缴费9个月内的，欠缴的基本医疗保险费补缴后，补缴期间参保人员纳入医疗保险统筹基金支付范围的费用可以按规定支付。中断缴费超过上述期限后补缴的，补缴期间参保人员不享受统筹金支付待遇。
用人单位或者参保人员补缴基本医疗保险费，补缴时间超过12个月的，缴费基数不得低于实际办理补缴时上年度全省在岗职工平均工资。
第十三条 已参保单位新增首次参保人员，自实际办理缴费之月起6个月内不享受统筹基金支付待遇，仅按规定享受个人账户待遇。从实际办理缴费后连续缴费的第7个月起，按规定享受医疗保险统筹金支付待遇。
参加农民工医疗保险或者城镇居民基本医疗保险一年以上的人员，转换参加城镇职工基本医疗保险的，自身份转换当月起享受相应的医疗保险待遇。
统筹区域外转入，医疗保险关系在规定时限内办理接续的，自参保之月起享受基本医疗保险待遇；超过规定时限接续的，从实际办理接续缴费后连续缴费的第7个月起，按规定享受医疗保险统筹金支付待遇。
第十四条 参保人员的医疗保险待遇由个人账户和统筹待遇组成。实行单建统筹的人员无个人账户待遇。
第十五条 医疗保险经办机构为参保人员建立医疗保险个人账户，统一制发社会保障卡。
个人账户资金只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。个人账户不足以支付时，由参保人员现金结算。
第十六条 医疗保险个人账户资金由以下部分组成：
（一）职工按本人缴费工资2%缴纳的部分；
（二）用人单位缴纳的部分按下列比例计入：在职职工以本人缴费工资为基数，45周岁及其以下的按1.5%的比例，45周岁以上的按2.2%的比例；退休人员以本人上年度最后一个月（新退休人员以退休后第一个月）养老金为基数，按5%的比例。
灵活就业人员退休时达到最低缴费年限的, 以本人上年度最后一个月（新退休人员以退休后第一个月）养老金为基数，按5%的比例计入。
第十七条 参保人员发生的符合规定的住院医疗费用和经批准的特殊疾病门诊医疗费用，纳入基本医疗保险统筹待遇支付范围的，分别由城镇职工基本医疗保险统筹基金、大额医疗救助金、公务员医疗补助调剂金或者企业补充医疗保险共济金支付。
第十八条 城镇职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助金支付实行年度最高限额制度。纳入基本医疗保险统筹基金支付年度最高限额为15万元，大额医疗救助金最高限额为25万元。
在全市城镇医疗保险基金统收统支前，暂不具备条件的区县，可以自行制定相应的医疗保险基金支付年度最高限额，报市人力资源社会保障部门批准后实施。
第十九条 参保人员发生的符合规定的住院和特殊疾病门诊医疗费用，纳入医疗保险统筹基金支付范围。住院医疗费根据医院的不同等级确定相应的起付标准，一、二、三级医院的起付标准：在职人员300元、500元、700元，退休人员200元、300元、400元；在一个统筹年度内，第2次住院起付标准比首次住院递减100元，第3次住院起取消起付标准；特殊疾病门诊医疗费起付标准，在一个统筹年度内在职人员和退休人员统一为700元。
符合统筹基金支付范围的医疗费用，起付标准以上至10000元部分，在职人员个人负担比例为15%，超过10000元至年度最高支付限额内部分，个人负担比例为10%；退休人员个人负担比例为在职职工的一半，最高支付限额与在职职工相同。
参加农民工医疗保险的人员，自连续缴费时间满2个月起，符合统筹基金支付范围的医疗费用，统筹基金或者大额医疗救助基金支付50%，连续缴费时间每增加一年，支付比例增加10%，最高不超过80%；起付标准与年度最高支付限额和城镇职工相同。
第二十条 符合统筹基金支付范围的医疗费用，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大额医疗救助基金年度最高支付限额部分，由大额医疗救助基金支付90%。
第二十一条 根据统筹基金结余情况和全市职工平均工资变动情况，需对起付标准、年度最高支付限额和支付比例进行调整的，由市人力资源社会保障部门会同市财政部门确定。
第二十二条 有条件的用人单位可以建立补充医疗保险，为本单位参保人员提供适当医疗补助。
补充医疗保险方案应当经企业职工代表大会审议通过，报同级人力资源社会保障部门备案。
补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，在计算应纳税所得额时扣除。
第三章 城镇居民基本医疗保险
第二十三条 城镇居民基本医疗保险参保范围、筹资和缴费标准、医疗待遇继续执行《日照市城镇居民基本医疗保险试行办法》（市政府令第50号）、《日照市人民政府办公室关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围有关问题的通知》（日政办发〔2009〕10号）、《日照市城镇居民基本医疗保险实施细则》（日劳社〔2008〕60号）及其相关补充规定。
第二十四条 自2011年起，在校中小学生（包括在托儿童）与大学生参保缴费时间、医疗待遇享受时间一致。
第二十五条 实施城镇居民门诊统筹前，参保居民保留门诊个人帐户，实行定额管理，用于支付个人门诊费用。
在校学生（在托儿童）的门诊个人帐户资金，可以由所在学校医疗机构或者经学校委托的医疗机构统一管理，用于解决学生门诊医疗费用。
第四章 医疗保险基金管理
第二十六条 城镇基本医疗保险基金、大额医疗救助基金，根据本办法规定，纳入各级财政单独建立的社会保险基金专户,实行收支两条线管理，专款专用。
城镇基本医疗保险统筹基金和个人账户、大额医疗救助基金，分别核算，不得互相挤占。
第二十七条 在医疗保险基金未实行全市统收统支前，基本医疗保险统筹基金实行“市级统筹、分级管理、计划控制、适量调剂”的管理办法，根据“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，每年由市人力资源社会保障部门会同财政部门分解下达医疗保险基金征缴任务和支出计划。
第二十八条 建立城镇基本医疗保险统筹基金市级调剂金制度。市直及各区县每年按照城镇基本医疗保险统筹基金征缴计划的5%，于每年9月30日前上解调剂金，存入市级医疗保险财政专户，用于调剂弥补各级医疗保险基金收支缺口，调剂金累计结余总量超过当期统筹基金收入的20%时暂停提取。
市直及各区县实施市级统筹前累计结余的医疗保险基金及实施市级统筹后每年产生的结余，都属市级统筹累计结余，经审计确认后，留存市、区县医疗保险基金财政专户，用于弥补各级基金收支缺口。
第二十九条 按照权责清晰、有利于调动各方面积极性的原则，合理使用城镇基本医疗保险统筹基金市级调剂金及累计结余。当期出现收不抵支时，按以下规定办理：
（一）完成基金征缴任务且超出支出计划的，由市级调剂金与累计结余基金按2:8的比例承担，累计结余基金不足的，不足部分由市级调剂金与当地财政按6:4的比例承担；
（二）未完成基金征缴任务且未超出支出计划的，由当地财政与累计基金结余按3:7的比例承担，累计结余基金不足的，不足部分由市级调剂金与当地财政按5:5的比例承担；
（三）未完成基金征缴任务且超出支出计划的，由当地财政与累计基金结余按3:7的比例承担，累计基金结余不足的，不足部分由市级调剂金与当地财政按4:6的比例承担。
第三十条 各级医疗保险基金收支出现缺口需动用累计结余基金或者申请市级调剂金的，区县由本级人力资源社会保障部门会同同级财政部门提出书面申请，市直由市医疗保险经办机构提出书面申请，经市人力资源社会保障部门会同市财政部门批准后，由市级财政专户通过国库集中支付予以拨付。
第五章 医疗服务管理
第三十一条 市人力资源社会保障部门会同有关部门，依据国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及国家基本药物制度的规定，确定本市的实施标准和办法，城镇职工、城镇居民统一执行。
第三十二条 建立全市城镇基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点单位”）统一监管机制，推行信用等级制度、定岗医师制度，并引入准入、退出竞争机制。
本着有利于落实各级权责的原则，合理划分市、区县管理权限，方便参保人员在市内定点单位就医购药。
市人力资源社会保障部门负责全市定点单位审批、管理、监督及考核，各区县人力资源社会保障部门负责本行政区域内定点单位的初步考察和组织上报，负责对本行政区域内的定点单位进行检查、监督和日常管理，会同有关部门检查定点单位的收费情况及服务质量。
第三十三条 建立全市医疗保险经办机构对定点单位统一医疗服务行为监管、统一医疗费用审核结算机制。
对参保人员在定点单位发生的医疗费用实行限额、单病种、按项目付费等多种模式相结合的复合式结算办法；市直及区县医疗保险经办机构原则上负责与本行政区域内定点单位的结算。
第三十四条 参保人员持基本医疗保险证或者社会保障卡可以自由选择市内定点单位就医购药。在市内定点单位就医，不再办理转诊转院手续，不增加个人负担比例。
特殊疾病门诊医疗管理实行全市统一病种范围、统一申报鉴定流程和标准、统一结算管理办法。
第三十五条 参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，应当提出市外转诊转院申请，经当地最高级别的医疗机构确认，报医疗保险经办机构审批。病情危急的，可以由定点医疗机构开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起3个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。
转诊转院的参保人员发生的医疗费用纳入统筹的部分，转往市外协议医院的个人先自付10%，剩余部分与市内三级医院住院相同；转往市外非协议医院的个人先自负20%，剩余部分与市内三级医院住院相同。
特殊疾病门诊患者因病情确需转市外治疗的，审批手续和医疗费支付标准按前款规定执行。
参保人员在市外发生急诊住院的，应当在住院后3个工作日内通知所在单位到医疗保险经办机构备案，经核实情况属实的，其住院医疗费纳入统筹的部分，个人先自付30%，剩余部分与市内三级医院住院相同。
不按规定办理转诊转院或者急诊备案手续的，其发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。
第三十六条 进一步完善基本医疗保险信息系统，实行全市统一联网管理。参保人员在市内定点单位住院或者特殊疾病门诊治疗的，医疗终结后定点单位即时结算应当由个人负担的部分；定点单位垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费和特殊疾病门诊医疗费，由定点单位每月与指定的医疗保险经办机构结算。
第三十七条 定点单位应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，对参保患者超出基本医疗保险范围外的费用总量控制，实行自费项目提前告知制度，及时向参保患者提供医疗费用每日清单。
第三十八条 成立市医疗保险医疗专家组，成员从市内二级以上医院和专科医院的临床、药学、护理等方面的专家中选取；医疗保险经办机构在日常费用审核或者监督检查中，遇有关医疗合理性等问题难以界定时，提交专家组进行审核认定。具体办法由市人力资源社会保障部门会同市卫生部门制定。
第六章 监督与奖惩
第三十九条 用人单位应当依法办理医疗保险登记，并按法律法规和本办法规定按时足额缴纳医疗保险费。由于用人单位不按规定及时办理参保缴费手续，造成转入或者新参保人员医疗费不能结算的，由用人单位承担；用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费，其参保职工和退休人员的医疗费用，由用人单位承担。
第四十条 参保人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停其一年的医疗保险待遇，建议用人单位给予行政处分；骗取基本医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门依照《山东省社会保险稽查办法》等社会保险法律、法规进行处理；构成犯罪的，移交司法部门处理。
（一）将本人基本医疗保险证、社会保障卡转借他人就诊的；
（二）采取欺骗、虚构事实、伪造证明（单据）等手段骗取医疗保险待遇的，开虚假医药费收据、处方，冒领医疗保险基金的；
（三）利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的；
（四）其他违反医疗保险管理规定的。
第四十一条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，责令限期改正，追回经济损失，情节严重的取消定点资格；对负有直接责任的医师取消定岗医师资格，三年内不得晋级晋职；构成犯罪的，移交司法部门处理：
（一）将非参保对象医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；
（二）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；
（三）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药，搭车开药，串换药品的；
（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；
（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不坚持出入院标准，重复做大型设备检查的；采用病人挂名住院或者病人住进特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（六）未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；
（七）对外承包科室的；
（八）伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；
（九）违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。
第四十二条 定点零售药店及其工作人员违反基本医疗保险管理制度和规定的，责令限期改正，追回经济损失，情节严重的取消定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（一）不严格按照处方剂量和配伍配药的；
（二）将生活用品等非药品纳入基本医疗保险基金支付范围的；
（三）不执行药品价格有关规定的；
（四）其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第四十三条 建立举报奖励制度，奖励所需专项资金由同级财政负担。鼓励社会各界对定点单位违反基本医疗保险管理规定、侵害参保人员合法权益的行为进行举报，举报受理机关应当为举报人保密。
举报案件经查证属实的，涉及基本医疗保险基金的，按依法追回违规金额的10%对举报人给予奖励，最高不超过20000元；不涉及基本医疗保险基金的，按不超过500元的标准对举报人给予奖励。
第四十四条 监察、审计部门应当依法实施城镇基本医疗保险基金审计，监督城镇基本医疗保险基金安全运行，并对违规行为进行查处。
第七章 附则
第四十五条 本办法自发布之日起施行。其他未尽事宜，按《日照市建立城镇职工基本医疗保险实施方案》（日政发〔2000〕64号）等有关规定执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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发布：2010-12-21