河源市城镇职工基本医疗保险实施细则
河社保〔2001〕16号
第一条 为确保我市基本医疗保险制度的顺利开展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）的规定，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于河源市境内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、乡镇企业等），机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织及其职工，按属地管理原则纳入我市基本医疗保险范围，各县区根据实际可采取分步实施，逐步推进的办法进行。
第三条 本《细则》第二条规定的"属地管理原则"，是指中央、省属单位以及外地驻河机构（含参加省级养老保险统筹的邮电、电力、金融、铁路等行业）及其全部职工，必须按规定参加本市城镇职工基本医疗保险。
第四条 退休人员必须是符合国家规定退休条件，办理了退休手续，按月领取养老金或退休金的职工。
第五条 基本医疗保险征集标准为：参加基本医疗保险的单位按全部职工月平均工资总额（统计口径，下同）的6%计征医疗保险费，职工个人按本人月平均工资总额的2%计征医疗保险费。
第六条 参加基本医疗保险的退休人员个人不缴费，其所在单位必须统一在下列两种缴费方式中选择一种缴费方式，为其缴纳过渡性医疗补偿金。
（一）一次性缴纳：本《细则》实施前已退休的人员，由用人单位按当地上年度职工月平均工资的6%为其缴足10年；本《细则》实施后退休的职工，参加城镇职工基本医疗保险时间未满10周年的，用人单位按其退休时基本医疗保险缴费标准缴满10周年。
（二）逐月缴纳：用人单位按当地上年度职工平均月工资6%，为退休人员逐月缴纳，直至退休人员死亡。
转制、关闭、停产、终止及破产的单位按一次性缴纳的方式处理。
第七条 为保障依法转制、关闭、停产、破产、终止单位中距国家法定退休年龄不足5年（含5年）的参保职工的基本医疗保险权益，用人单位应从其有效资产中一次性为其缴足未满10年部分的单位应缴的基本医疗保险费。上述人员如重新就业，用人单位可不再为其缴纳基本医疗保险费，但个人应缴部分仍由其本人负责。
第八条 参加医疗保险的单位及其职工必须同时按规定参加养老保险其它险种。医疗保险与养老保险原则上实行统一申报、统一缴费、分开核算的办法。
第九条 医疗保险费由各级地方税务机关统一征收。单位及其职工必须按时足额地缴纳医疗保险费，凡拒不缴纳或逾期缴费的单位，依法给予处罚。
第十条 单位及参保人（指在职职工和退休人员，下同）参加医疗保险，并按规定缴纳医疗保险费，参保人从次月起享受相应的医疗保险待遇。用人单位和参保人欠缴医疗保险费，该单位参保人从次月起停止享受基本医疗保险待遇，参保人所发生的医疗费用由用人单位负责支付。
第十一条 各级社会保险部门按规定为参保人建立医疗保险个人帐户。为便于操作，在社会保险部门实行医疗保险业务计算机管理前，在职人员单位缴费划入个人账户比例暂不分职职工年龄段，均为职工工资总额的1%。个人账户属参保个人所有，主要用于门诊医疗费用支出，个人账户不足支付的，由本人用现金支付。
第十二条 个人账户将使用IC卡管理。在IC卡管理前，个人账户金额由各级社会保险部门统一拨付给参保人所在单位，再由单位负责按规定支付。
职工变换工作单位，必须补缴其个人所欠的基本医疗保险费（含单位应缴部分），其基本医疗保险缴费时间可连续计算；职工跨地区变换工作单位，其个人账户由社会保险部门按规定办理转移手续。职工出境定居或死亡，个人账户余额退还给其本人或其法定继承人。
第十三条 参保人患病住院治疗，统筹基金支付医疗费用起付标准和年度最高限额按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第十三条执行。但单位缴费划入个人账户比例以及起付标准以上、最高支付限额以下的个人承担医疗费用比例可由各县区根据统筹基金"以收定支、收支平衡"原则确定。市直单位职工负担比例按《河源市城镇职工基本医疗保险规定》第三十条第二项规定执行，即起付标准以上、20000元以下（含20000元）部分，统筹基金支付80%，个人负担20%；超20000元以上、00元以下（含20000元）部分，统筹基金支付85%，个人负担15%；超00元以上、20000以下（含20000元）部分，统筹基金支付90%，个人负担10%。退休人员每段个人负担比例比在职职工低5个百分点。
第十四条 为体现照顾原则，参保人在同一年度内因病两次以上（含两次）住院的，再次住院统筹基金起付标准可适当降低，即一级医院200元，二级医院300元，三级医院2000元。
第十五条 统筹基金起付标准，共付段分担比例以及统筹基金年度最高支付限额，由各级社会保险部门根据国家、省有关规定，结合当地统筹基金收支状况和医疗消费水平每两年调整一次。遇有特殊情况，可提前或延期调整。
第十六条 参保人在定点医疗机构就医，门诊医疗费用采用"项目结算"办法，住院医疗费用采用"平均人次费用定额结算"办法（简称"定额结算"），具体按《河源市城镇职工基本医疗保险费用结算管理办法》执行。
参保人在门诊治疗，可持处方在定点医疗机构购药，也可持处方在定点零售药店购药，各定点医疗机构应提供方便。
第十七条 定点医疗机构、定点零售药店必须严格遵守河源市城镇职工基本医疗保险的各项规定和管理办法，遵守职工道德规范和技术规范，并根据就医参保人的病情，提供相应的医疗服务，保障就医参保人的基本医疗。同时应严格执行国家规定的药品价格和医疗收费标准，不得擅自提高收费标准和自定收费项目，不得分解收费和重复收费。
第十八条 参保人就诊时，定点医疗机构的执业医师必须先核实其基本医疗保险证，人证一致后，方可使用统一医疗保险专用复式处方。如发现参保人的基本医疗保险证件有伪造、冒用或者涂改的，应立即通知有关管理人员扣留证件，并由定点医疗机构的基本医疗保险管理组织及时报告社会保险部门。
第十九条 参保人必须自觉遵守基本医疗保险规定，不得将本人基本医疗保险证、医保卡转借他人就医购药，不得伪造、涂改处方和票据，也不得利用基本医疗保险证件在定点医疗机构开药后进行非法倒卖。一经发现，社会保险部门将依法进行处理，处理期间，停止享受基本医疗保险待遇。
第二十条 定点医疗机构的执业医师应将所开药品及所作的各项检查、治疗纪录在基本医疗保险专用病历或住院医嘱上。
第二十一条 执业医师不得用专用复式处方为参保人开具超出本市城镇职工基本医疗保险药品目录范围的药品，否则按自费药品处理。已开药品在尚未用完期间，参保人不得要求执业医师重复开药。
第二十二条 定点医疗机构应加强药房管理，严禁药品互相串换。
第二十三条 各地要建立和健全医疗保险服务质量考核评价制度，医疗保险考核结果与医疗费用结算挂钩。社会保险部门对定点医疗机构预留应付额5%作为考核资金。考核可按半年初评，年终总评的办法进行，对考核合格的，社会保险部门应全部支付预留应付额；考核不合格的，社会保险部门则视其具体情节罚没预留应付额，并转为基本医疗保险基金。
第二十四条 本实施细则与《河源市城镇职工基本医疗保险规定》同行施行。
来源：河源市人力资源和社会保障局
发布：2001-03-30