山东省 关于进一步提高贫困人口居民大病保险待遇水平的通知

鲁医保发〔2019〕67号

各市医疗保障局、财政局：

为深入贯彻落实党中央关于打赢脱贫攻坚战和国务院政府工作报告部署要求，实现脱贫攻坚“2019年巩固提升、2020年全面完成”的总体布局和“两不愁三保障”总体目标，切实提高贫困人口医疗保障待遇水平，根据《国家医疗保障局财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号），按照《中共山东省委办公厅 山东省人民政府办公厅关于抓好20项重点民生实事落实有关工作的通知》要求，现就进一步做好建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人（以下简称“贫困人口”）居民大病保险工作通知如下：

一、进一步提高贫困人口居民大病保险待遇水平

（一）降低并统一贫困人口居民大病保险年度起付标准，由6000元降为5000元。

（二）提高个人负担的合规医疗费用的分段补偿比例。5000元以下的部分不给予补偿；5000元以上（含）、10万元以下的部分给予65%补偿；10万元以上（含）、30万元以下的部分给予75%补偿；30万（含）以上的部分给予85%补偿。

（三）取消贫困人口大病保险封顶线。

（四）贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

二、进一步提升经办管理服务水平

（一）明确医保扶贫对象范围，全面落实精准覆盖。享受医保扶贫政策的贫困人口包括建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员和重度残疾人。根据民政部、财政部、国务院扶贫办《关于在脱贫攻坚三年行动中切实做好社会救助兜底保障工作的实施意见》（民发〔2018〕90号）规定，本通知所称重度残疾人，是指未脱贫建档立卡贫困户中持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人和三级智力残疾人、三级精神残疾人。各市要做好与相关部门的沟通协调，加强信息资源共享，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人名单分别由扶贫、民政、残联认定和提供，并在医保信息系统进行标识。做好贫困人口动态管理，及时办理贫困人口参保缴费和待遇落实，组织进行贫困人口参保比对，对未参保人员进行逐一核实、逐一销号，确保不漏一人、精准覆盖。

（二）全面实施“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，提高经办服务水平。各市要按照贫困人口大病保险待遇标准，做好医保信息系统的待遇结算模块调整工作，实现医保扶贫对象信息库、医院结算系统无缝衔接，务必在今年12月底前实现贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助政策“3个一”服务，减少贫困人口跑腿垫资压力，切实提高贫困人口就医的精细度、便捷度、满意度。

（三）主动作为，加强舆论宣传工作。各市要充分利用窗口结算服务、咨询热线、门户网站、摆设展板、发放宣传单等形式，加强政策宣传，提高群众知晓率，让每一位贫困人口了解医保扶贫政策，让每一位贫困患者知晓在医疗费用结算中享受的医保政策，切实夯实医保精准扶贫工作基础，提升人民群众的获得感和幸福感。

三、加强组织领导

提高并落实贫困人口居民大病保险待遇标准是实现“两不愁三保障”的重要手段，各市要高度重视，精准施策，确保贫困人口参保全覆盖，确保制定的医保扶贫政策能够防止人民群众因病致贫返贫，确保医保扶贫政策落到每一个贫困人口身上，确保医保扶贫政策及时兑现，确保贫困人口基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，确保脱贫不脱政策、不脱责任，防止因病致贫返贫的反复性。文件下发后，各级医保部门要抓紧制定落实方案，改造提升信息化系统，确保在9月1日前正式启动运行，对贫困人口2019年1月1日以来发生的居民大病保险医疗费用进行补偿。省局将对各市政策执行情况进行专项督查、第三方评估，对政策落实不到位的单位进行约谈和通报。

本通知自2019年9月1日起执行。

山东省医疗保障局

山东省财政厅

2019年8月6日

来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2019-08-06