莆田市 关于完善基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销政策的通知
莆医保基金〔2021〕30号
市医保中心，各县区医保分局，市城乡居民医疗合作服务中心，各定点医疗机构：
为进一步完善我市基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销认定管理办法，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》规定，现就有关事项补充通知如下：
一、参加职工基本医疗保险或者城乡居民基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
二、参保人员应当主动提供第三人侵权导致伤病有关证明材料，包括：
1.属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供政府职能部门出具的事故责任认定书、赔偿情况证明材料；
2.属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明、赔偿情况证明材料；
3.责任人未赔偿或未能全部赔偿，参保人员承担部分责任的，需提供生效的人民法院判决书或法院调解书责任分担与赔偿情况证明材料；
4.对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料。
5.属于在公共场所发生的意外伤害的（如动、汽车站，酒店，饭店，精神病院，养老院，消费的娱乐场所、体育场所）,需提供生效的人民法院判决书或法院调解书责任分担与赔偿情况证明材料。
三、若法院判决书或法院调解书未体现责任比例，参保人员在交通事故中承担如下不同责任：全部责任、主要责任、同等责任、次要责任、无责任，其医疗费报销基本医疗保险基金分别按以下承担比例支付：100%、60%、50%、20%、0%。
四、因下列情形之一所发生医疗费用，其医疗费用医保基金不予支付。
（一）应当从工伤保险基金中支付的。
（二）应当由第三人（相关责任单位或责任人）负担的。
（三）应当由公共卫生负担的。
（四）在境外就医的。
（五）有隐瞒、欺诈行为的,如提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料或者伪造外伤医疗文书等。
（六）因吸毒、自杀、自残、打架斗殴、违法犯罪或拒捕所致伤病的。如患有精神疾病，须持有精神病防治机构出具的相关疾病证明书才予以支付。参保人员自杀或自残的，以服用的农药、安眠药等药品剂量及发生时间、地点、原因作为判断相关依据。
（七）机动车交通事故责任强制保险、其它商业保险和交通肇事方赔偿已支付足额的医疗费用的情形。
（八）醉酒驾车，即车辆驾驶人员血液中的酒精含量大于或等于80mg/100mL驾驶行为。以医院出具的医疗文书记载的饮酒情况或交警部门认定的酒精含量为准。
（九）基本医疗保险制度规定的其他不予报销的费用。
五、意外伤害参保人员在市内医保定点医疗机构就诊，患者（参保人员）或其委托人需于入院后48小时内（节假日顺延）向驻该医院医保服务站窗口进行备案并填写《莆田市基本医疗保险意外伤害认定表》（附件1，以下简称《意外伤害认定表》），在无服务站的定点医疗机构就诊的向市医保中心备案。意外伤害参保人员在市外医保定点医疗机构就诊，患者或其委托人需于入院后在莆田市医保专题网网站下载并填写《意外伤害认定表》。出院后，参保人员携带《意外伤害认定表》和相关就诊材料（附件2）到医保经办机构办理报销手续，医保经办机构按现行的基本医疗保险目录和报销比例予以审核报销。
患者及医院方应分别在门（急）诊病历、住院病历和《意外伤害认定表》中如实详细填写致伤原因、受伤时间、地点、部位和救治经过等情况说明。申报医保报销时不得作出前后不一的情况说明，未按规定填写《意外伤害认定表》、虚假申报或者审核未通过的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。
六、参保人员发生意外伤害,自事故发生之日起2年内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理。
因工伤认定、交通事故、其他意外事故或涉及其他法律纠纷需相关行政部门或司法机关介入导致超过2年期限的，以相关行政部门或司法机关做出最终认定结论的时间起算，在结论认定后三个月内未提出医保待遇支付申请的,医保经办机构不予受理。
七、对交通事故或者第三人侵权造成伤病所发生的医疗费用，经交警部门或人民法院认定存在自负部分责任并确定自付责任比例的，按照自负责任比例由医保经办机构予以审核报销。计算方式如下：
（1）意外伤害医疗费用拟报销金额(A)=[（参保人员医保政策范围内医疗费用(B)×自负责任比例(C)）-起付线(D)]×医保报销比例(E)
（2）参保人员意外伤害医疗费用拟报销金额、各类政策补助和第三方（包括保险公司、责任人、责任单位）负担金额的总金额不得超过总医疗费用。
（3）患者因同一意外伤害多次住院的情况下，医疗费用均应按自负责任比例分担。意外伤害发生后，治疗与意外伤害无直接因果关系的其他自身疾病按疾病单独进行报销。
八、参保人员在市外发生意外伤害存在疑点或医疗总费用在7万元以上，由医保经办机构派人调查认定。派人调查认定的要安排不少于2人参加，同时要根据参保人员提供的相关就诊材料，对意外伤害发生时间、原因和责任进行调查核实，并作出调查认定结论。根据认定结论，符合基本医疗保险基金支付的医疗费用予以审核报销。
九、在意外伤害审核和调查过程中，参保人员不得隐瞒真实情况。对弄虚作假骗取社会保险基金的,除追回被骗取的社会保险基金外,视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
十、本通知的规定自2021年4月1日起执行，之前相关规定与本通知规定不一致的，以本通知规定为准。《莆田市医疗保障管理局关于交通事故意外伤害医疗费用支付问题的通知》（莆医综〔2017〕28号）、《莆田市医疗保障管理局关于参保人员在市外发生意外伤害医疗费用报销认定工作的通知》（莆医综〔2017〕41号）和《莆田市医疗保障管理局关于基本医疗保险参保人员意外伤害医疗费用报销的补充通知》（莆医综〔2018〕19号）文件不再执行。本通知由莆田市医疗保障局负责解释。
附件：
1.莆田市基本医疗保险意外伤害认定表
2.意外伤害补正材料告知书
莆田市医疗保障局
2021年3月2日
附件下载：
来源：莆田市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-02