南充市 关于调整基本医疗保险相关政策的通知

南医保〔2021〕60号

各县（市、区）医保局、财政局：

为推进建设全省统一的医疗保障信息系统，进一步深化我市医疗保障制度改革，完善基本医疗保险制度，提高参保群众医疗保障待遇，根据《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）和《四川省医疗保障局 四川省财政厅关于转发〈国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见>的通知》（川医保发〔2021〕3号）》精神，结合我市医疗保险基金运行实际，经市政府同意，决定对《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市完善城镇医疗保险市级统筹实施方案>的通知》（南府办发〔2014〕54号）和《南充市人民政府办公室关于印发〈南充市城乡居民基本医疗保险试行办法>的通知》（南府办发〔2016〕29号）文件中的相关基本医疗保险政策进行调整，相关事项通知如下。

一、将城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险起付标准调整为：

一级及以下医疗机构200元，二级医疗机构450元，三级乙等三级丙等医疗机构600元，三级甲等医疗机构800元。南充市外三级医疗机构1200元。 南充市外三级以下医疗机构按市内同等级医疗机构标准执行。

二、将城乡居民基本医疗保险报销比例调整为：

一级及以下医疗机构80%，二级医疗机构75%，三级乙等三级丙等医疗机构70%，三级甲等医疗机构60%。南充市外省内三级医疗机构和四川省外医疗机构50%。南充市外省内三级以下医疗机构在市内同等级医疗机构基础上下浮10%。

慢性肾功能衰竭门诊血液透析（含门诊腹膜透析）：三级甲等医疗机构73%，三级乙等三级丙等医疗机构76%，二级医疗机构84%，一级及以下医疗机构89%。

三、将城镇职工和城乡居民基本医疗保险待遇等待期统一调整为三个月。即：新参加城镇职工基本医疗保险的单位人员和以灵活就业人员身份新参加城镇职工基本医疗保险的人员缴费满三个月的次月开始享受医疗保险住院待遇；未在集中缴费期内参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民缴费满三个月的次月开始享受医疗保险待遇；其他未在规定时间内参保（续保）人员缴费（续保）满三个月的次月开始享受相应险种的医疗保险待遇。

四、将城乡居民（含由学校组织统一参保的大中专院校学生）参加城乡居民基本医疗保险的集中缴费期统一调整为上年9月1日至当年2月底前。将在集中缴费期后参加城乡居民基本医疗保险的、从参加城镇职工基本医疗保险转移参加城乡居民基本医疗保险跨年度的、新出生婴儿出生后三个月跨年度参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费(补缴）标准调整为市医疗保障局、市财政局、国家税务总局南充市税务局公布的城乡居民年度个人缴费标准（不含各级财政补助部分）。

五、将参加我市城乡居民基本医疗保险转移参加我市城镇职工基本医疗保险的缴费年限折算标准调整为：每缴费参加我市城乡居民基本医疗保险1年折算为我市城镇职工基本医疗保险实际缴费年限2个月。将灵活就业人员每年7-12月续保参加当年城镇职工基本医疗保险的缴费标准调整为当年度基本医疗保险费。

六、将城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策调整为：

（一）门诊统筹基金用于支付参保城乡居民（含由学校组织统一参保的大中专院校学生）本人在门诊统筹定点医疗机构（指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室、由学校组织统一参保的大中专院校医务室）发生的符合规定的一般诊疗费用和普通门诊医疗费用。社区卫生服务中心、乡镇（中心）卫生院每门诊1人次（含一个疗程）, 门诊统筹基金支付10元；社区卫生服务站、村卫生室每门诊1人次（含一个疗程）, 门诊统筹基金支付4.5元。参保居民在门诊统筹定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用由门诊统筹基金按60%比例进行支付，每年每人最高支付限额为120元。

（二）市内门诊统筹定点医疗机构实行一般诊疗费用总额预算管理，由基本医疗保险基金按定点医疗机构管辖区参保人数预算给门诊统筹定点医疗机构（每年每人20元），基本医疗保险基金与门诊统筹定点医疗机构据实结算，超支不补。

（三）长期异地居住人员，在居住地医保定点基层医疗机构（指社区卫生服务中心、社区卫生服务站、卫生院、村卫生室）发生的普通门诊医疗费用按本条第一款规定的比例和限额报销。

七、将城镇职工重病补充医疗保险名称规范为职工大额医疗费用补助，起付标准调整为城乡居民上年度人均可支配收入的50%。将基本医疗保险起付线内费用纳入职工大额医疗费用补助合规医疗费用范围。

八、将基本医疗保险（含城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助）市级统筹基金管理模式调整为：

（一）县（市、区）当年统筹基金实际征收额超年度收入计划的部分，全部进入市级统筹基金，未完成当年收入计划的部分，由当地人民政府补齐。因不可抗力因素、重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年收支与预算出现较大差异的，由市、县（市、区）财政共同分担。

（二）县（市、区）历年累计结余基金按省市财政部门相关规定逐步上缴至市财政专户，统一管理使用。

本《通知》自2021年10月22日开始执行，由南充市医疗保障局负责解释。

南充市医疗保障局

南充市财政局

2021年10月20日

来源：南充市医疗保障局/医保中心
发布：2021-10-20