关于印发《湘潭市城乡居民大病保险实施细则》的通知
各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局：
现将《湘潭市城乡居民大病保险实施细则》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
湘潭市医疗保障局
湘潭市财政局
湘潭市卫生健康委员会
中国银行保险监督管理委员会湘潭监管分局
2021年12月31日
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湘潭市城乡居民大病保险实施细则
第一章 总则
第一条 为做好全市城乡居民大病保险（以下简称大病保险）工作，提高医疗保障水平，防止和减少参保人员因病致贫、因病返贫现象发生，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）及《湖南省城乡居民大病保险实施办法》（湘医保发〔2021〕41号）有关精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 大病保险坚持以人为本、保障大病，统筹协调、政策联动，政府主导、专业承办的原则。
第二章 资金筹集及管理
第三条 大病保险资金直接从城乡居民基本医保基金中划拨。如出现大病保险资金不足时，在确定下年度城乡居民医保筹资标准时统筹考虑调整。
第四条 大病保险严格实行市级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金，切实提高抗风险能力。
第五条 大病保险筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内。根据参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定各年度大病保险的具体筹资标准。2022年我市大病保险按 75元/人筹集。2022年以后根据实际情况动态调整大病保险筹资标准。
第六条 大病保险资金年初按上年度申报财政补助的参保人数计算上解资金总额度。年终根据当年度实际参保人数进行清算。
第七条 大病保险资金实行“单独核算、专款专用”，财政部门、医疗保障部门、承办机构定期对账，保证账账相符，账款相符。
第三章 待遇标准
第八条 大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员）。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。
第九条 大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。
第十条 大病保险起付线按我市上年度居民人均可支配收入的50%确定，2022年起付线为17000元。以后逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定。特困人员、低保对象、返贫致贫人口起付线降低50%，起付线为8500元。
第十一条 对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。
第十二条 大病保险年度补偿限额统一为40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。
第四章 承办服务
第十三条 市医疗保障部门根据本地实际从省级招标确定入围的商业保险机构中，按省文件规定选定商业保险机构承办我市大病保险。
第十四条 按照全省统一的合同范本，市医疗保障部门与具体承办的大病保险承办机构签订保险服务协议，明确双方权利、义务和责任，协议一年一签。因商业保险机构违反合同约定或发生其他严重损害参保人员权益的情况，市医疗保障部门按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。要切实做好承办对接和风险防范工作，确保参保人员待遇保障和经办服务无缝衔接。保险服务协议签署后在3个工作日内报省级医疗保障行政部门、属地银行保险监管部门备案。
第十五条 市医疗保障部门根据大病保险合同约定向大病保险承办机构支付大病保险资金，大病保险承办机构及时兑付到大病保险补偿对象。
第十六条 大病保险承办机构要规范资金管理， 对大病保险费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立大病保险联合办公机制。在县市区医保经办服务大厅设立基本医疗保险和大病保险“一站式”结算窗口，实行医保经办机构和大病保险承办机构合署办公。承办机构应配备查勘车辆、办公设备、医学专业人员等，保障大病保险承办工作正常运行，并自觉接受经办机构的业务监督。要充分发挥大病保险承办机构服务网络优势，加强对意外伤害医疗费用现场调查核实，对异地就医的住院医疗费用实地监督审核、受理申报，对单笔超过5万元以上的大额医疗费用进行全面复核复审。除特殊困难群体“一站式”结算工作需要外，大病保险补偿资金应按照银行保险监管部门的要求，由大病保险承办机构直接与定点医疗机构结算并向其支付，或者直接支付给被保险人。
第十七条 遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费用从年度大病保险费中列支，基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取；建立管理控费激励机制，大病保险费结算后（包括扣除承办费用后）有结余的，可根据年度考核等次，分档提高当年承办费标准，最高不超过大病保险筹集资金总额的5%。大病保险业务年度结余资金，应在年度结算后1个月内全额返还城乡居民基本医保基金或用于冲抵下一年度的大病保险保费。因城乡居民基本医保政策调整等客观原因出现的政策性亏损，由城乡居民基本医保基金和大病保险承办机构分别按90%和10%的比例承担；因经营管理不到位导致的管理性亏损，由大病保险承办机构承担；因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，导致大病保险费用超支的，由市医疗保障局、财政局商大病保险承办机构提出具体解决方案，报市人民政府审定后实施。
第十八条 完善大病保险信息管理系统，做好与基本医疗保险信息系统对接，在市域内定点医疗机构实现大病保险与基本医保、医疗救助“一站式”结算。大病保险承办机构应建立与“一站式”结算相适应的全流程资金管控机制。要切实加强内部管理，控制风险，降低管理成本，提升服务效率。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。
第十九条 大病保险与城乡居民基本医疗保险运行年度相一致，自每年的1月1日起至12月31日止。跨年度住院的参保人员，原则上医疗费用以12月31日24时为时间节点进行年度分割，分割后的医疗费用分别计入各自年度的医疗总费用。市外跨年度住院费用未进行年度分割的，原则上以出院时间确定医疗费用结算年度。
第二十条 参保人员在市域内定点医疗机构发生的住院医疗费用实行即时结算服务。参保人员只需缴纳个人自负部分费用，其可报销的基本医保、大病保险和医疗救助费用均由定点医疗机构垫付，再由医保经办机构、大病保险承办机构及时与定点医疗机构结算。
第二十一条 参保人员在尚未实行即时结报大病保险的医疗机构发生的住院医疗费用，参保人持相关资料到参保地医保经办机构的大病保险结算窗口办理审核结算。
第五章 监督管理
第二十二条 医疗保障部门要加强对大病保险承办机构的监管。要完善大病保险承办机构的考核机制，健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系；强化考核结果运用，年度考核结果作为续签大病保险服务协议、大病保险业务招投标和承办费用结算的重要参考依据，引导大病保险承办机构提高服务质量和水平。
第二十三条 财政部门会同相关部门建立健全大病保险的财务列支和会计核算办法。
第二十四条 银行保险监管部门要督促大病保险承办机构规范运行和管理服务，加强服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。
第二十五条 卫生健康部门组织制定疾病临床路径，强化诊疗规范；加大对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管力度，有效防止医疗费用不合理增长。
第二十六条 大病保险承办机构通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。
第二十七条 政府相关部门和大病保险承办机构按照各自职能做好大病保险工作，要严格遵守信息保密相关规定，防止参保人员信息外泄。
第二十八条 加强大病保险运行监测、分析和预警，实现大病保险稳健运行。原则上应于每年12月底前完成下一年度大病保险项目合同的签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日。对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，由市医疗保障部门商大病保险承办机构提出具体解决方案。大病保险承办机构应按季度将大病保险运行情况报送市医疗保障部门和承办区域医疗保障部门。
第六章 附则
第二十九条 各级医疗保障部门、大病保险承办机构要采取多种形式加强大病保险宣传和政策解读。要将签订大病保险服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理参保群众反映的问题。
本方案自2022年1月1日执行，有效期5年。原有大病保险相关规定与本细则不一致的，以本细则为准。
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来源：湘潭市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31