庆阳市 关于规范基本医疗保险省内无异地直接结算工作的通知

各县（区）医保局，市管各定点医疗机构，市直各参保单位：

为持续深化医疗保障“放管服”改革，根据省医保局《关于进一步优化基本医疗保险省内异地就医联网直接结算工作的通知》（甘医保函〔2021〕329号），现就我市省内异地就医工作有关事项通知如下：

一、覆盖范围

（一）人员范围。在庆阳市参加职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险的参保人员。

（二）医疗机构范围。就医地已接入国家医疗保障信息平台的定点医疗机构。

（三）医疗费用范围。参保人员住院和普通门诊费用。

二、人员类别及结算政策

省内异地就医直接结算医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额及其他政策规定等，执行我市医保待遇相关政策。

（一）对异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员、转诊转院、外出务工、异地就学人员等已办理或新增备案的参保人员，不降低报销比例。

（二）除上述6类备案人员和文件已经明确不需办理转诊转院的情形以外，我市其他参保人员在省内各统筹区已开通异地就医联网直接结算的定点医疗机构就医，无需备案即可联网直接结算。城乡居民基本医疗保险的参保人员在市外就医时需按规定办理转诊转院手续，对于未按规定办理转诊转院手续的患者，住院费用执行降点报销政策。

（三）普通门诊。我市参保人员凭医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡在省内联网的定点医药机构就医、购药时，可使用城镇职工个人账户或城乡居民普通门诊年度支付限额进行直接结算。

三、严格落实异地直接结算

（一）我市所有定点医药机构全部纳入省内异地就医联网直接结算范围。对于市外参保人员的就医费用，执行就医地目录、参保地报销政策，费用实行全省统一结算。

（二）对于省内其他统筹区来我市就医的，各定点医药机构要严格执行异地直接结算政策，对于特殊情况定点医药机构衔接后确实无法结算时要向参保人员解释清楚具体原因。

（三）市内跨县（区）就医发生的住院、普通门诊和城镇职工个人账户费用，以及市直职工的住院、慢特病和个人账户费用，全部落实联网直接结算，由就医地经办机构负责审核并结算费用，统一报市医保中心复核，属于城乡居民的分县（区）记帐，属于城镇职工的，在市级统筹前由参保地经办机构上解市医保中心拨付就医地经办机构。

四、精简手工报销办理材料

参保人员因特殊情况在省内就医无法直接结算的，返回参保地手工报销的提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡、医院收费票据、住院费用清单、诊断证明、急诊的提供急诊诊断证明等资料。意外伤害就医的应提供全套病历，交通事故认定书或法院判决书或调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料复印件一份，无法提供的应先填写个人承诺书。

五、工作要求

（一）各县（区）医疗保障局、市直各参保单位要做好宣传，充分利用大众传媒、互联网、APP、宣传册、告示栏等多种媒体和渠道，做好政策宣传解读，加强舆论引导，为政策平稳运行营造良好的舆论氛围。

（二）各县（区）医疗保障局、市管各定点医疗机构要提高认识，坚决落实“省内无异地”就医直接结算工作，为广大群众提供更加便捷高效的医疗保障服务。

（三）“省内无异地”就医直接结算政策自2022年1月1日执行。

庆阳市医疗保障局

2021年12月31日

来源：庆阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31