关于调整淮北市城镇基本医疗保险政策（试行）的通知

为进一步完善城镇基本医疗保险制度，充分发挥医疗保险基金使用效率，根据《安徽省深化医疗卫生体制综合改革试点方案》（皖政〔2015〕16号）和《淮北市深化医药卫生体制综合改革试点方案》（淮政〔2015〕13号），本着“以收定支、收支平衡”的原则，结合实际，现对我市基本医疗保险政策进行调整。

一、住院起付标准

（一）在每个医保结算年度内，在职职工和城镇居民在一级及以下定点医疗机构首次住院起付标准为300元；在二级定点医疗机构首次住院起付标准为500元；在三级定点医疗机构首次住院起付标准为800元。第二次及以后住院起付标准降低100元。

（二）退休人员在上述标准上降低100元。

二、市内各级定点医疗机构住院报销比例

（一）城镇职工

1、在职职工：在市内一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为90%、85%、80%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为85%，满二年以上报销比例为90%。

2、退休人员：在市内一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为93%、90%、85%；基本医疗保险基金最高支付限额至大额医疗救助基金最高支付限额，参保第一年报销比例为90%，满二年以上报销比例为95%。

（二）城镇居民

城镇居民在一级及以下医院、二级、三级医院住院，符合政策规定范围内的医疗费用，起付标准至基本医疗保险基金最高支付限额，报销比例分别为80%、73%、65%。

（三）参保人员住院及门诊特殊病的医疗费用实际报销比例不低于35%，低于35%的，由医疗保险基金补齐。

三、转诊转院管理

（一）淮北市人民医院、淮北矿工总医院、淮北市精神病医院（限精神类疾病）、皖北煤电总医院、中煤矿建总医院具有办理转往外地医院资格。

（二）参保人员转外就医的医疗机构必须是当地医保定点的三级甲等医院，精神类疾病可放宽至当地医保定点的二级以上精神类专科医院。

（三）报销比例:

1、参保人员由以上医院办理转院手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付20%后，再按我市三级医院的规定报销。

2、参保人员未办理转外就医手续，报销时，符合医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用，个人自付25%后，再按我市三级医院的规定报销。

（四）门诊特病转外就医的医疗费用，按照上述住院转外规定审核报销，器官移植抗排异病人的环孢浓度检测外转由门诊特病定点医疗机构办理转诊手续并审核报销。

四、调整城镇职工大额医疗救助和城镇居民缴费标准

（一）城镇职工大额医疗救助缴费标准为：每人每年144元。

（二）城镇居民个人缴费标准为：非从业城镇成年居民每人每年180元；儿童和在校中小学生每人每年60元；在校大学生每人每年35元。

五、本通知由市人力资源和社会保障部门负责解释。

六、本通知自2015年8月1日起施行。此前有关规定与本通知不一致的，以本通知为准。

淮北市深化医药卫生体制综合改革试点工作领导小组

2015年7月8日