关于印发《海南省医疗保障专家库管理办法》的通知
各市县医保局，省医保服务中心，局机关各处：
《海南省医疗保障专家库管理办法》已经局务会审议通过，现印发给你们，请按有关规定执行。
海南省医疗保障局
2024年9月19日
-----------------------------------
海南省医疗保障专家库管理办法
第一章 总则
第一条 为加强我省医疗保障专业支撑体系建设，充分发挥医疗保障专家在改革发展研究、项目评审、决策咨询、技术指导等方面作用，提高医疗保障工作科学化、规范化、专业化水平，更好地服务海南自由贸易港建设，根据国家、省有关规定，结合我省医疗保障工作实际，特制定本办法。
第二条 本办法适用于省医疗保障局专家库的组建、使用、管理等活动。
第三条 省医疗保障局设一个专家库总库(海南省医疗保障专家库)，若干子库(如海南省医疗保障专家库子库--海南省医疗保障政策研究专家库)。
第四条 专家库建设和管理遵循“广泛遴选、统一管理、信息共享、规范运作”原则，实施动态管理。
第五条 省医疗保障局规划财务和法规处负责专家库的统筹工作，每年向局领导报告年度情况。
专家库子库专家的选取、使用及管理，由省医疗保障局各处室具体负责，每年向省医疗保障局规划财务和法规处报送年度情况。
第二章 专家选聘与解聘
第六条 入库专家应具备下列基本条件：
(一)遵守国家有关法律、法规、规章和政策，具有严谨的科学素养、良好的职业道德和高度的责任心，无学术道德问题和违法违纪等情况;
(二)熟悉国内外医疗保险、卫生管理、社会保障等有关的政策、法律、法规和有关技术标准;
(三)具有丰富的工作经验和较高的政策、理论水平，在省内外相应行业具有较高影响力;
(四)身体健康，愿意从事并能够胜任本专业领域的服务工作。
入库专家的数量、范围、领域、专业等具体条件，由各处室根据工作需要和实际进行把握。
第七条 专家采用聘任制，聘任期为3年。聘任期满后，局各处室组织对入库专家资格进行复审，复审通过且愿意续聘的，可以续聘。
第八条 专家有下列情形之一的，由省医疗保障局各处室予以解聘。被子库解聘的专家，其他子库同步予以解聘。
(一)使用评价结果不合格的;
(二)推荐单位或本人提出不再担任专家的;
(三)因身体状况、工作变动或专业水平等原因不能承担专家工作的;
(四)出现入库时所依据的客观情况发生重大变化的;
(五)聘任期满后复审未通过或不愿续聘的;
(六)其他原因不再适宜从事专家工作的。
第九条 局各处室及时将专家库专家名单送局规划财务和法规处备案。
第三章 专家使用与回避
第十条 局各处室开展医疗保障改革发展研究、项目评审、决策咨询等服务活动所需专家，原则上从专家库中产生。
第十一条 专家使用采取随机抽取方式从专家库中抽取专家，并对抽选过程做好记录。具体程序如下：
(一)设定条件。 局各处室设置抽取专家的条件、数量等。
(二)抽取专家。 按照设定条件抽取符合条件的专家。若无符合抽取条件的专家或者符合抽取条件的专家数量不足时，可重新设定条件后抽取符合条件的专家进行增补。
特殊情况下，局各处室认为在库专家不能完全满足需求的，可采取邀请方式选取部分专家。邀请的专家应符合本办法第六条规定。
第十二条 经用人单位推荐入库的专家被抽选后，局各处室负责联系专家所在用人单位，由该用人单位安排外出提供专家服务。
第十三条 建立专家使用评价体系，局各处室每次使用专家后，需对专家使用情况进行评价。评价结果为不合格的，应将评价结果正式反馈给专家本人，专家可进行申辩。
第十四条 选用项目评审专家时应遵循专家轮换机制，避免同一专家连续或者短期内多次参加评审活动。双盲评审活动不受此限。
第十五条 选用专家开展医疗保障改革发展研究、决策咨询以及对医疗保障监管业务进行监督检查的，不作次数限制。
医保监督案件情况特殊的，可在专家库中抽取专家组成专家组，并指定组长人选。
第十六条 对需要专家组共同认定的事项，专家组成员认为事实清楚并且意见相同的，经合议直接做出认定意见。对需要专家组合议表决最终意见的，专家组最终意见遵循少数服从多数的原则，专家组成员应当在最终意见书上签名确认。专家或者专家组的结论性意见可以作为省医疗保障局决策或案件处理的参考意见。
第十七条 专家参加决策咨询、项目评估、评审等服务活动时，应当签订回避承诺书，并严格遵守承诺书有关规定。有下列情形之一的，应当主动回避：
(一)本人是服务活动的当事人或当事人近亲属的;
(二)本人及近亲属或本人所在单位与服务活动有利益关联，可能影响客观、公正的;
(三)本人与服务活动存在法律纠纷、学术争议或其它关系的;
(四)法律法规规定的其他需要回避的情形。
局各处室发现专家存在前款规定情形之一的，应当要求其主动回避。
第四章 专家职责与责任追究
第十八条 专家在各自的专业领域范围内，主要承担以下职责：
(一)研究现行医疗保障政策，为省委、省政府和省医疗保障局深化医疗保障制度改革、重大方针政策、全省医疗保障工作发展规划和政策措施制定、医疗保障地方性法规和政府规章的起草等提出全局性、战略性、前瞻性的意见和建议等。
(二)研究全省医疗保障筹资和待遇政策，协助开展与基本医疗保险相关的调研、论证，为制定、调整基本医疗保险、大病保险、大额医疗费用补助、长期护理保险制度改革、医疗救助等相关政策提供决策咨询和数据支持;对基本医疗保险门诊慢性特殊疾病进行鉴定等。
(三)对有关医疗服务定价等技术问题提供咨询服务，对新技术、新材料纳入我省医保目录范围及特殊病种用药范围、鉴定标准进行研讨并提出建议;参与并协助省医疗保障局建立全省城乡统一的医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准的动态调整机制等。
(四)对全省药品、医用耗材的招标采购工作提供专业意见;配合省医疗保障局把控好药品、医用耗材、医保信息化的招标采购等涉及参保人权益的关键环节，防止出现违法违规现象等。
(五)为全省定点医疗机构的经办管理、服务协议等提供调查、评估报告和技术咨询等;为全省医保基金安全、医保信息系统安全风险监测、风险监测方案及结果评审等提供咨询，对医保基金安全进行风险评估;配合省医疗保障局定期对全省定点医疗机构、医保医师、纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用进行考核、监督检查等;对参保人员在定点医疗机构就医的诊疗方案及相关诊治行为进行审定，对其科学性、合理性等具有争议的问题提出技术性评判意见和解决的参考意见等。
第十九条 专家享有如下权利：
(一)知悉与开展服务活动相关的工作内容;
(二)开展服务活动时，以个人身份独立提出意见和建议，不受任何单位或个人的干预;
(三)按照有关规定和标准获得劳务报酬;
(四)有权拒绝参加自己不熟悉的专业技术领域的服务活动;
(五)对服务活动中发现的违法违规行为，有权抵制或者依法检举。
(六)其他依法应当享有的权利。
第二十条 专家应当履行如下义务：
(一)围绕海南省医疗保障建设大局，按照客观、公正、独立的原则积极开展相关工作;
(二)签订保密协议，严格遵守保密协议有关规定及工作纪律，严禁泄露在服务活动中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私等，严禁泄露服务活动的内容、过程及结果等重要信息，不得侵犯知识产权;
(三)自觉遵守专家库管理规定，个人信息发生变动的，应当及时、主动向局各处室报备;
(四)参加专家服务活动可能影响客观、公正的，应当主动回避;
(五)未经同意不得以省医疗保障局专家的名义组织或参加任何营利性活动;
(六)其他依法应当履行的义务。
第二十一条 局各处室对专家的服务活动进行监督，发现专家在服务过程中违反职业道德、工作纪律和其他有关规定等行为的，应当视情形中止或终止该专家的服务活动，必要时重新组织开展相关服务活动。
第二十二条 专家有下列情形之一的，由局各处室移出专家库，并告知专家及其所在单位。
(一)泄露相关秘密以及其他不宜公开的信息，造成不良后果的;
(二)因严重违反所在用人单位纪律而被开除公职或因违法犯罪被处以刑事处罚的;
(三)经局各处室抽取要求其参加相关咨询、评审、调研等活动，无故不参加的，由局各处室提出批评责令改正，拒不改正，1年内3次以上(含)无故不参加专家库正常活动的;
(四)隐瞒重要信息、提供虚假申报材料骗取专家资格的;
(五)徇私舞弊，索取或者接受利益相关单位或者人员的馈赠、宴请以及其他不正当利益的;
(六)因服务活动中不履行职责或义务，或不服从管理的，由局各处室提出批评责令改正，拒不改正造成严重影响的;
(七)应当回避，却没有主动申请回避的。
专家被移出专家库后，省医疗保障局将其纳入医疗保障信用评价体系监管范围，5年内不得再聘任为省医疗保障局专家，不得参加医疗保障相关活动。
第二十三条 专家行为构成违纪违法犯罪的，依法追究其相关法律责任。
第五章 附则
第二十四条 其他单位需要使用专家库资源的，省医疗保障局可以提供相应协助，相关费用由使用单位按有关规定执行。
第二十五条 本办法由省医疗保障局负责解释。
第二十六条 本办法自印发之日起施行，《海南省医疗保障局关于印发<海南省医疗保障专家库管理暂行办法>的通知》(琼医保〔2020〕260号)同时废止。
附件下载：
来源：海南省医疗保障局/医保中心
发布：2024-09-19