青海省 关于调整全省按病组和病种分值付费分组方案的通知
青医保办发〔2024〕69号
各市、自治州医疗保障局，省属定点医疗机构：
根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号）要求，我局委托省DRG质控组和海东市医保局组织有关专家，结合全省DRG付费和海东市DIP付费情况，对照国家2.0版分组方案进行了本地化分组，现就有关事项通知如下，请遵照执行。
一、全省统一DRG/DIP病组（种）目录。以国家2.0版DRG分组方案为基础，结合全省实际，省DRG质控组确定了DRG细分组725个，其中“QY”组19个、“0000”组2个。全省DRG付费地区统一使用新版分组方案，并统一权重标准，各地可结合本地区基金运行和医疗费用实际，确定本地区病组费率。海东市在国家2.0版DIP分组方案的基础上，自行制定和使用符合本地区实际的DIP分组方案。
二、分步切换使用新版分组方案。西宁地区8月起上线应用DRG2.0版，其他市州9月起上线应用DRG2.0版或DIP2.0版，实现当月医疗费用按新版分组方案付费。省医保经办服务中心会同省医保信息中心及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。同时，各级经办机构要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。省DRG质控组配合省医保局做好相关技术指导和业务培训工作。
三、统一设立基础病组（种）。结合新版分组方案运行，将适宜在基层开展的常见病、多发病纳入医保支付方式改革基础病组（种），探索“同城同病同价”，引导医疗资源下沉。其中，新版DRG分组中设立基础病组23种，全省统一执行。
四、用好特例单议机制。对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰以内。后续省医保经办服务中心将建立完善全省特例单议制度，并指导各级经办机构规范特例单议标准、申报程序、审核流程、结算办法，发挥好特例单议作用，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保愿接愿治、能接能治。
五、注重意见收集反馈。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及经办或行政职责的意见建议，要整理分类后按程序报送。省医保局同步设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。
六、建立医保数据工作组。各统筹地区要进一步落实关于向社会公布医保基金运行情况等要求，定期向定点医药机构等“亮家底”，提高工作透明度。要探索成立“医保数据工作组”，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，人数不少于8人，成员每年更换调整。数据工作组配合各医保部门及时、全面、准确通报本地区医保基金运行整体情况、分项支出、医疗机构费用分布等，促进医保数据和医疗数据共享共通，形成共同治理、良性互动的良好改革氛围。
意见收集邮箱：qhdrgdip@126.com
青海省医疗保障局办公室
2024年8月1日
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来源：青海省医疗保障局/医保局
发布：2024-08-05