关于调整和完善云浮市城镇居民基本医疗保险制度的通知（2010年）
云府办〔2010〕67号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，规范城镇居民基本医疗保险基金管理，提高基金使用效率和参保人受益水平，逐步扩大群众受益面，根据省人民政府《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（粤府〔2009〕139号）和省劳动保障厅、省教育厅、省财政厅和省民政厅《关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术学校和技工学校学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（粤劳社发〔2009〕29号）等文件精神，结合我市的实际情况，市政府决定从2010年7月1日起，对我市城镇居民基本医疗保险制度作如下的调整和完善：
一、进一步明确城镇居民基本医疗保险参保对象范围，调整城镇居民基本医疗保险的参保档次，做好各种医疗保险制度之间的衔接工作
（一）城镇居民中的灵活就业人员可自愿选择参加城镇职工医保或城镇居民基本医疗保险。为加强各类人员参加医疗保险的动态管理，做好城镇职工医保和城镇居民基本医疗保险两个制度之间的衔接，灵活就业人员若选择参加某一年度城镇居民基本医疗保险，必须遵守以下规定：
1.灵活就业人员在参加某年度城镇居民基本医疗保险后转稳定就业的，要在参保城镇居民基本医疗保险当年度结束后方可在所在单位参加城镇职工医保，并向单位所在地的社会保险经办机构提供已参加城镇居民基本医疗保险证复印件。
2.稳定就业转灵活就业的人员，选择不继续参加城镇职工医保的，可在集中征收期内参加城镇居民基本医疗保险。
违反本规定同时参加了上述两种以上医疗保险的，只能选择其中一种医疗保险享受相应的医疗保险待遇。
（二）城镇居民基本医疗保险参保由原来两个档次合并为一个档次，参保个人缴费金额调整为90元。
（三）加强大中专、技校在校学生参加城镇居民医疗的工作。凡是我市范围内的大、中专和技工学校在校学生均纳入我市城镇居民医保的参保范围。医保年度为每年的9月1日至次年的8月31日，凡入学前未参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，必须在就读的学校参加城镇居民基本医疗保险；入学前已随其家庭参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的，可选择继续随其家庭参保，但必须在就读期间每年向校方提供参保证的复印件备案。各大、中专和技工学校和学校所在当地的人力资源和社会保障部门要密切配合，要求学生在入学前带备已参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗证的复印件，切实做好在校学生参保情况的统计工作，及时按规定把未有基本医疗保障的在校学生纳入城镇居民基本医疗保险范围。
各级社会保险经办机构要在受理在校大学生和中职技校学生参保前，要及时调整参保登记设置和信息系统设置，做好保险年度衔接。
二、加大财政扶持力度，提高城镇居民基本医疗保险筹资水平
根据国家和省的要求，2010年度开始，城镇居民基本医疗保险筹资标准提高到每人每年210元，其中，各级财政补助标准提高到每人每年120元（中央、省财政2010年补助78元，2011年增加到84元；市财政2010年补助10元，2011年补助9元；县财政2010年补助32元，2011年补助27元）；城镇居民个人缴费每人每年90元。市政府和各县(市、区)政府将财政补助城镇居民基本医疗保险资金纳入财政预算，在每年的10月31日前足额划拨。
三、增设普通门诊统筹制度
从2010年起，建立城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹制度，按每人每年20元计提门诊统筹基金。参保的城镇居民在户籍所在地镇级以上定点医疗机构看门诊的医疗费用，不设起付线，由门诊统筹基金定额支付，年度以户为单位结算，每户年累计封顶线为按户参保人数乘以20元，额满即止，下年度重新计算。全市当年度的余额结转城镇居民基本医疗保险统筹基金财政专户。《云浮市城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹试行办法》由云浮市人力资源和社会保障局会市财政局和市卫生局另行制定。
四、扩大和规范完善住院待遇支付
（一）出生3个月内参加城镇居民医保的新生儿，其出生到参保前所发生的因病住院医药费用按城镇居民基本医疗保险的相关规定给予报销。
（二）把《云浮市城镇居民基本医疗保险试行办法》（云府办〔2008〕43号）第十七条第（一）款中的“意外事故”受伤住院治疗纳入城镇居民基本医疗保险范围，其医疗保险待遇与因病住院的相同。但“意外事故”中明确由第三方支付的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
意外事故，是指行为人的行为虽然在客观上造成了损害结果，但不是出于行为人的故意或者过失，而是出于不能抗拒或者不能预见的原因引起的。具备意外、外来、剧烈三大要素。
（三）调整待遇支付比例和上限。从2010年度起，全市统一调整待遇支付比例，具体标准为：符合待遇支付范围的住院医疗费用，市内镇级城镇居民基本医疗保险定点医院按80%支付，市级及市内县级城镇居民基本医疗保险定点医院按70%支付，市外城镇居民基本医疗保险定点医院按60%支付。住院待遇支付封顶线统一为：每人每年10万元。全市统一城镇居民住院补偿公式：市内镇级城镇居民基本医疗保险定点医院住院待遇支付费用=（住院总费用-起付线-自付费用）×80%；市级及市内县级城镇居民基本医疗保险定点医院住院待遇支付费用=（住院总费用-起付线-自付费用）×70%；市外城镇居民基本医疗保险定点医院住院待遇支付费用=（住院总费用-起付线-自付费用）×60%。
（四）完善城镇“三无”人员医疗救助制度。从2010年起，对参加城镇居民医保的城镇“三无”人员（即无经济来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的居民）起付线以下自付费用给予救助。民政部门负责城镇“三无”人员医疗救助的日常管理工作。财政部门负责做好医疗救助资金预算、筹集和拨付，以及对资金使用情况的监督检查。
五、严格执行转诊制度和住院报告制度
城镇居民基本医疗保险参保人应根据病情需要，尽量选择在县、镇两级城镇居民基本医疗保险定点医院就医。确因患大病、重病，需要到市外城镇居民基本医疗保险定点医院就医的，必须办理转诊手续。在市内城镇居民基本医疗保险定点医院就医期间需向市外转院治疗的，由收治医疗机构办理转诊手续。由于外出务工、经商、求学等原因在市外居住的城镇居民基本医疗保险参保人因病住院，可以选择就近城镇居民基本医疗保险定点医院就医，但必需在入院后5个工作日内电话告知参保人户口所在县级社会保险经办机构，县级社会保险经办机构做好患者的入院登记记录，无登记的不能视为电话告知。违反上述规定的，降低10%补偿比例。
六、严格控制医疗费用不合理增长
根据近两年来省内外的医疗费用水平，制定我市城镇居民基本医疗保险各级医院住院费用控制标准。按每个季度计算，各级城镇居民基本医疗保险定点医院每人次平均住院费用控制上限分别为镇级1500元，县级4500元，市级综合医院6000元，市级中医院4500元，市级其它医院3500元。各县（市、区）可根据当地实际情况，对同级城镇居民基本医疗保险定点医院的每人次平均住院费用控制上限作出适当调整，但全县县级、镇级平均住院费用不能突破上限。各县（市、区）社会保险经办机构每季度与城镇居民基本医疗保险定点医院核算，在控制上限以内的，医院可获得足额的住院补偿垫付资金；超出控制上限的，超出部分应由城镇居民基本医疗保险基金支付的由医院承担，城镇居民基本医疗保险基金不予支付;节余资金结转城镇居民基本医疗保险财政账户。计算每季度的人均住院费用以各医院当季度内住院的参保人已结算出院的数据为准（分娩除外）。具体核算办法为：城镇居民基本医疗保险基金不予支付金额=（每季度城镇居民基本医疗保险参保人每人次平均住院费用－每人次平均住院费用控制上限）×当季度城镇居民基本医疗保险住院总人次×当季度实际补偿比例。
为使此项措施得到有效落实，从2010年7月1日起，市级医院实行即时补偿，各县（市、区）城镇居民基本医疗保险参保人因病在市级医院住院必须办理住院待遇即时结算，不能办理事后结算。市级医院和各县（市、区）社会保险经办机构必须做好服务工作，尽快签订城镇居民基本医疗保险即时补偿服务协议。
七、建立健全我市基本医疗保险信息系统
加大市、县两级财政的投入，同时积极争取上级财政对我市专项资金的支持。建立健全基本医疗保险信息系统，将网络终端延伸到各级医疗保险经办机构和定点医药机构，实现主要业务的全程信息化处理，要在2010年底前，市、县两级医疗保险经办机构和定点医药机构网络终端全面接通，并对主要业务的全程信息化处理；在2011年底前，所有镇级卫生院要实现与市、县两级医疗保险经办机构和定点医药机构网络终端全面接通，全市实现主要业务的全程信息化处理。为推广社会保障卡，实现参保人员就医“一卡通”夯实基础。
八、加强经办机构建设，配备人员编制
市直和各县（市、区）要根据省人民政府《关于印发广东省医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（粤府〔2009〕139号）和省编委《关于印发〈关于进一步加强新型农村合作医疗经办机构建设的指导意见〉的通知》（粤机编〔2009〕6号）精神，设立独立的市级和县级经办机构和镇级服务点，配备人员编制，人员经费纳入同级财政预算。
本通知从发文之日起执行。之前所发文件与本通知不一致的，以本通知为准。
相关业务链接：
来源：云浮市人力资源和社会保障局
发布：2010-06-11