关于印发《黔南州城镇职工基本医疗保险试行办法》的通知
黔南府办发〔2010〕19号
各县、自治县、市人民政府，都匀经济开发区管委会，州府各部门，各直属机构：
《黔南州城镇职工基本医疗保险试行办法》已经州政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。
二○一○年一月十九日
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黔南州城镇职工基本医疗保险试行办法
第一章 保险的范围和对象
第一条 根据国家有关法律、法规和《黔南州城镇职工基本医疗保险实施方案》规定，结合我州实际，制定本试行办法。
第二条 本试行办法适用于本州行政区域内的国家机关、事业、各类企业及民办非企业单位（以下称用人单位）。
第三条 上述各用人单位的职工、“三资”企业中的中方职工，以及符合国家政策规定退休的人员，均列入医疗保险对象。
第四条 老红军、离休人员等不属于城镇职工基本医疗保险范围，但纳入社会保险经办机构管理，医疗费仍按《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定的渠道解决。
第五条 黔南州城镇职工基本医疗保险基金实行州级统筹，州本级和县（市）经办，全州实行统一的职工基本医疗保险政策。
第二章 医疗保险费的征缴
第六条 基本医疗保险费由参保单位和参保职工双方共同负担，由参保单位按月将医疗保险费缴纳到社会保险经办机构。
参保单位按本单位上年度职工工资总额的6%缴纳基本医疗保险费；参保职工按本人上年度工资收入总额的2%缴纳基本医疗保险费，由参保单位代扣代缴。职工本人缴费工资基数不得低于上年度黔南州在岗职工平均工资，也不得超过上年度黔南州在岗职工平均工资的300%。单位缴费工资基数总额不得低于本单位职工缴费工资基数之和。
退休人员已累计参加职工基本医疗保险满五年以上的，继续享受本试行办法规定的基本医疗保险待遇，单位和个人均不缴纳基本医疗保险费。
退休人员累计参加职工基本医疗保险不满五年的，应参加城镇居民基本医疗保险。如自愿按本试行办法规定的职工缴费标准继续缴费，待累计参加职工基本医疗保险满五年后，按上款规定执行。
第七条 参加基本医疗保险的单位按照《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定，持相关资料到社会保险经办机构办理医疗保险登记手续，并由社会保险经办机构按照规定核定基本医疗保险缴费基数和缴费金额，发放缴费核定通知书。
第八条 本办法第七条所指的相关资料是指办理登记、审核所需的相关资料：
（一）参保单位上一年度财务、会计报表及说明材料；
（二）参保单位人员（含退休人员）工资（退休费或基本养老金）表及花名册；
（三）第一次办理登记需报送由国家或省技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书；
（四）社会保险经办机构要求提供的其它有关证件资料等。
第九条 个体工商户业主及雇员、自由职业者可选择参加城镇职工基本医疗保险或参加城镇居民基本医疗保险。
第十条 参保单位合并、分立、转让、租赁、出售时，由合并、分立、接收、承租、购买的单位负责清偿原单位欠缴的医疗保险费。足额补缴清医疗保险费后，欠费时间确认为缴费年限。
第十一条 参保前的医疗费问题，仍由原渠道自行解决。
第三章 医疗保险基金的管理
第十二条 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。医疗保险基金严格实行收支两条线，财政专户管理，任何机构、单位和个人都不能侵占、挤占、挪用和变更使用用途。州社会保险经办机构按规定在国有商业银行开设职工基本医疗保险财政专户、收入户和支出户；县（市）社会保险经办机构按规定在国有商业银行开设职工基本医疗保险收入户和支出户。县（市）征收的职工基本医疗保险基金按月上解到州财政专户，州经办机构根据各县（市）医疗保险基金支出情况拨付不低于二个月支付水平的周转资金，确保及时、足额支付参保人员的医疗保险待遇。
第十三条 参保单位必须按时足额缴纳医疗保险费，无正当理由拒缴、欠缴或少缴医疗保险费2个月的，除按有关规定进行处罚外，统筹基金暂停对该单位所有参保人员的住院和门诊特殊病医疗费用的支付。
第十四条 参保职工个人帐户构成：1、职工本人缴费；2、参保职工未满40周岁的，按本人缴费工资基数的1%划入；参保职工年满40周岁的，按本人缴费工资基数的1.5%划入；3、其他划入资金。
参保退休人员个人帐户构成：1、年满70周岁的每人每年850元，不满70周岁的每人每年750元；2、其他划入资金。
今后，根据我州经济社会发展和职工基本医疗保险运行情况，对参保人员个人帐户资金的划入进行调整。
第十五条 个人帐户中的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于医疗支出，可以接转使用和依法继承。
第十六条 基本医疗保险统筹基金的构成：
（一）参保单位缴纳的基本医疗保险费划归个人帐户后的剩余部分；
（二）基本医疗保险统筹基金的利息收入；
（三）按规定收取的滞纳金；
（四）财政补贴；
（五）其他应纳入医疗保险基金的费用。
第十七条 个人帐户的支付范围：1、在定点医疗机构门诊的就医费；2、在定点零售药店的购药费；3、在定点医疗机构住院治疗，应由个人自付的费用；4、其它应由个人自付的医药费。
统筹基金的支付范围：1、按有关规定支付的部分住院医疗费；2、其它应由统筹基金支付的医药费。
第十八条 参保人员流动时，由社会保险经办机构按规定办理医疗保险关系的转移和接续手续。
第十九条 参保人员有权查询和监督基本医疗保险有关情况，用人单位、定点医疗机构、定点零售药店和社会保险经办机构应提供相关资料并予答复。
第二十条 人力资源和社会保障部门、财政部门要加强对医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对医疗保险基金收支情况、管理情况进行审计。监察部门要加强对医疗保险运行情况的监察。
第四章 医疗保险待遇
第二十一条 参保人员持本人职工基本医疗保险卡到州人力资源和社会保障局批准确定的定点医疗机构就诊、购药或到定点零售药店购药。
第二十二条 在一个自然年度内，须住院治疗或门诊特殊病治疗的参保人员，全年只设置一次统筹基金起付标准（含治疗未终结需跨年度继续治疗的），起付标准以下的医疗费用由参保人员个人承担。根据定点医疗机构等级和参保人员类别，起付标准为：
参保职工住院或门诊特殊病起付标准： 一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构为50元； 二级医院为200元； 三级医院为300元；经批准转院就医的，省内转院为500元，省外转院为800元。患慢性特殊疾病需长期门诊治疗、用药的参保人员，门诊特殊病起付线标准为200元。
参保退休人员按参保职工起付标准的50%执行。
第二十三条 一个自然年度内，参保人员超过起付标准以上的医疗费扣除其他应由本人自付的费用后，由统筹基金按规定比例支付。统筹基金年度最高支付限额为4万元。
参保人员在三级定点医院就医的，统筹基金支付90%，在二级定点医院就医的，统筹基金支付92%，在一级医院、乡镇卫生院、社区医疗卫生服务机构就医的统筹基金支付94%。门诊特殊病统筹基金支付90%。
第二十四条 参保人员就医诊疗项目不符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目》、《贵州省基本医疗保险药品目录》和《贵州省基本医疗保险服务设施项目》规定的，由此发生的费用由本人自理。
参保人员住院治疗使用《贵州省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品和使用《贵州省基本医疗保险诊疗项目》的“乙类项目”所发生的医疗费用，参保职工个人须先自付10%、参保退休人员个人须先自付5%后，统筹基金再按规定比例支付。
植入人体材料和人工器官等特殊医用材料以及普通一次性医用材料，个人须自付部分费用后，统筹基金再按规定比例支付。具体办法由州人力资源和社会保障局制定。
第二十五条 为解决参保人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的高额医疗费问题，在基本医疗保险基础上设立高额医疗保险。凡参加基本医疗保险的参保单位及参保人员（含退休人员）应参加高额医疗保险。高额医疗保险费缴费标准为每人每月8元。
一个自然年度内，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，在参照第二十四条扣除自付费用后，由高额医疗保险金按95%支付。高额医疗保险金的最高支付限额为20万元。高额医疗保险的具体实施办法由州人力资源和社会保障局另行制定。
第二十六条 根据《公务员法》和《国务院办公厅转发劳动保障部、财政部关于实行国家公务员医疗补助的意见的通知》精神，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。公务员医疗补助按单位参保人员工资总额（含退休金总额）的5%筹集，由同级财政在财政预算中安排。公务员医疗补助具体管理和使用办法由州人力资源和社会保障局、州财政局另行制定。
有条件的企业可以在参加职工基本医疗保险统筹的基础上，按规定建立企业补充医疗保险。
第二十七条 参保人员工伤、患职业病和女职工生育医疗费以及实施计划生育手术及其后遗症所发生的医疗费用，按国家有关规定执行，基本医疗保险基金不予支付。
第二十八条 在非定点医疗机构就诊（急诊除外，但必须在病情稳定后三日内转入定点医疗机构治疗）和非定点零售药店购药的，基本医疗保险基金不予支付。
第二十九条 参保人员因违法犯罪、吸毒、斗殴、自杀及自残（精神病患者除外）等行为发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
第三十条 因治疗需要经批准转院、转诊和因公出差（含享受国家规定休假、探亲假、婚丧假等）期间发生的医疗费，经社会保险经办机构审核同意后，按本试行办法执行。
第三十一条 州外长期异地居住或派驻州外工作的参保人员，必须到居住（工作）地医疗保险经办机构批准的定点医疗机构就医、购药，否则基本医疗保险基金不予支付。
第三十二条 对突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救、治疗所发生的医疗费用，除上级有特殊规定外，基本医疗保险基金不予支付。
第五章 医疗管理
第三十三条 人力资源和社会保障行政部门的主要职责是：
（一）州人力资源和社会保障行政部门
1、制定医疗保险的具体细则；
2、监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况；
3、会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督；
4、审查医院和药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；
5、协调处理有关医疗保险方面的争议；
6、依照法律、法规，履行职工医疗保险有关保障监察职责。
（二）县（市）人力资源和社会保障行政部门
1、监督检查医疗保险政策、制度的落实和执行情况；
2、会同有关部门对医疗保险基金进行审计监督；
3、初审医院和药店的医疗保险定点资格，会同有关部门对其收费标准和服务质量进行监督检查；
4、协调处理有关医疗保险方面的争议；
5、依照法律、法规，履行职工医疗保险有关保障监察职责。
第三十四条 社会保险经办机构的主要职责是：
（一）州社会保险经办机构
1、负责医疗保险基金的筹集、管理和使用；
2、编制医疗保险基金预决算；
3、指导县（市）级经办机构开展医疗保险经办业务；
4、与定点医院、定点零售药店签订医疗服务协议；
5、处理有关医疗保险的查询；
6、配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；
7、审核参保单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数；
8、做好其他相应的配套服务工作
（二）县（市）社会保险经办机构
1、负责医疗保险基金的征收、管理和使用；
2、编制医疗保险基金预决算；
3、执行与定点医院、定点零售药店签订定医疗服务协议；
4、处理有关医疗保险的查询；
5、配合有关部门对定点医院和定点零售药店的收费标准和服务质量进行检查；
6、审核参保单位的工资总额和职工构成情况，核实缴费基数、缴费数额和参保人数；
7、做好其他相应的配套服务工作
第三十五条 经州人力资源和社会保障局确定的定点医疗机构和定点零售药店，要与州社会保险经办机构签订服务协议，并根据协议内容严格执行，协议双方要做到优质服务，确保参保人员就医用药安全。定点协议管理办法由州人力资源和社会保障局制定。
第三十六条 长期州外异地居住或派驻州外工作的参保人员医疗保险具体管理办法由州人力资源和社会保障局制定。
第三十七条 门诊特殊病管理办法由州人力资源和社会保障局制定。
第三十八条 由于病情治疗需要，确需转诊转院到州外医疗机构的，转到省内的由参保所在社会保险经办机构审核批准，转到省外的由州社会保险经办机构批准。具体管理办法由州人力资源和社会保障局制定。
第三十九条 中央、省驻匀单位及其参保人员，在州社会保险经办机构办理参保手续；中央、省、州驻其他县（市）单位和参保人员在当地社会保险保险经办机构办理参保手续。
第四十条 社会保险经办机构每月为参保人员结转个人帐户本金和利息，同时划入本月个人帐户资金。
第四十一条 参保人员年满四十周岁或按规定办理了退休手续后，于次月起重新计算个人帐户。
第四十二条 参保人员应自觉遵守基本医疗保险的有关规定，严格规范自己的就医、购药行为。对违反规定所发生的医疗费用，除如数追回外，并按法律法规视情节进行处罚。
第四十三条 人力资源和社会保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店资格进行年度审核，并牵头组织社会保险经办机构、卫生药监、物价等部门对定点机构进行检查。对违反规定的定点医疗机构、定点零售药店责令其限期整改直至取消定点资格。对造成严重后果，构成犯罪的，移交司法部门处理。
第六章 附则
第四十四条 本试行办法所称工资总额是指按国家统计局《关于工资总额组成规定》和《关于机关和事业单位工作人员工资制度改革后劳动统计若干问题的通知》的有关规定计算的工资数额。
第四十五条 经人力资源和社会保障行政部门审批，领取退职生活费的人员，比照退休人员的相关规定执行。
第四十六条 本试行办法实施前，各单位欠缴的医疗保险费按原规定清偿。
第四十七条 本试行办法自印发之日起施行，原《黔南州城镇职工基本医疗保险暂行办法》同时废止。
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发布：2010-01-19