关于印发《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》的通知
赣人社发〔2011〕49号
各设区市人力资源和社会保障局：
为建立健全全省城镇职工大病医疗保险制度，提高城镇职工医疗保障支付水平，减轻参保职工大病医疗费用负担，进一步完善我省多层次医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）要求，厅研究制定了《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二○一一年九月二十八日
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江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法
第一条 为解决城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用支付，减轻参保职工大病医疗费用负担，建立健全我省多层次医疗保障体系。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《江西省城镇职工基本医疗保险市级统筹的意见》（赣府厅发〔2011〕29号）要求，制定本办法。
第二条 城镇职工大病医疗保险（以下简称大病医保）是指与城镇职工基本医疗保险制度相配套的城镇职工医疗保险制度，主要对超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额的医疗费用给予一定补偿。
第三条 大病医保原则上实行设区市市级统筹。各级人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理、指导和监督。
第四条 大病医保由统筹地区医疗保险经办机构承办，也可由统筹地区人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。采取委托承办的统筹地区，人力资源和社会保障行政部门应事前将招投标方案报省人力资源和社会保障行政部门审核批准。
第五条 大病医保费按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，主要由用人单位缴纳。大病医保的缴费费率为缴费基数的0.5%左右，缴费基数为统筹地区上年度社会平均工资。灵活就业人员参加大病医保，由个人按照所在统筹地区根据上述原则确定的费率和基数缴纳。此前已一次缴费参加大病医保的已关闭、破产、改制企业的退休人员（含内退人员）等维持原缴费水平不变，并按本办法规定享受大病医保待遇。
第六条 大病医保费原则上由用人单位（个人缴费部分由用人单位代收代缴）在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。灵活就业人员等由个人在缴纳城镇职工基本医疗保险费时一并缴纳。允许关闭破产改制企业退休人员补缴大病医保费，关闭破产改制企业退休人员个人可按照自愿原则，以统筹地区当年大病医保筹资标准，一次性补齐此前欠缴年份的大病医保费后，享受当期大病医保待遇。
第七条 大病医保基金实行单独核算，单独管理使用。大病医保费不得从城镇职工基本医疗保险统筹基金中列支。
第八条 统筹地区人力资源和社会保障行政部门委托中标的商业保险公司承办大病医保的，由统筹地区医疗保险经办机构作为参加大病医保的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。协议书由统筹地区医疗保险经办机构报省人力资源和社会保障行政部门备案，并抄送省级医疗保险经办机构。
第九条 大病医保执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等“三个目录”及相关规定，超出“三个目录”范围和城镇职工基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，大病医保基金不予支付。
第十条 参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的，符合城镇职工基本医疗保险支付范围（含门诊特殊慢性病）的医疗费用，大病医保基金按照90%的比例支付。
大病医保基金年度内最高支付限额不低于15万元，其中职工基本医疗保险统筹基金支付不低于6万元。今后根据经济发展水平，相应调整大病医保待遇水平。
大病医保参保年度，与城镇职工基本医疗保险参保年度一致。
第十一条 大病医保的报销支付流程由各统筹地区按照方便群众、便于结算的原则确定。大病医保必须与基本医疗保险同步实行医疗费用即时结算。承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构办事大厅设立大病医保待遇支付窗口，提供大病医保业务咨询，及时受理大病医保补偿申请并支付医疗费用。大病医保的经办业务流程和医疗保险服务接受统筹地区医疗保险经办机构的监督、管理和业务考核。
第十二条 本办法自2012年1月1日起施行。本办法由省人力资源和社会保障厅负责解释。
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来源：江西省人力资源和社会保障厅
发布：2011-09-28