关于印发《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》的通知
西政发〔2010〕12号
各县、市人民政府，各区管委会，州直各委、办、局，中央、省属驻州各单位：
现将《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年一月二十二日
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西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为建立适应社会主义市场经济体制的城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗，提高职工健康水平，促进我州经济社会发展，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》（云南省人民政府（1999）86号令）和《云南省人民政府关于全省城镇职工基本医疗保险实行州市级统筹的意见》（云政发〔2009〕148号）精神，结合我州实际，制定本实施办法。
第二条 凡在我州行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下简称用人单位）及其职工、退休人员（以下简称参保人员），必须参加城镇职工基本医疗保险。
城镇灵活就业人员、个体经济组织的业主及其从业人员，可任选城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险之一参加基本医疗保险。
离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，医疗待遇和管理办法不变，其医疗费用按我州2001年医疗保险制度改革前的资金渠道解决。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险水平与我州经济社会发展水平相适应；基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第四条 城镇职工基本医疗保险实行州级统筹，属地管理。全州执行统一的城镇职工基本医疗保险政策，包括实行统一的缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一基金管理、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一信息系统、统一经办流程等。
人力资源和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗保险的组织、实施和管理工作，各级医疗保险经办机构负责城镇职工基本医疗保险参保、待遇支付等具体业务经办管理和服务工作。
财政部门负责城镇职工基本医疗保险基金财政专户的管理；地税部门负责城镇职工基本医疗保险基金的征收；发改委、卫生、药监等部门依据各自的职责，配合做好城镇职工基本医疗保险的相关工作。
第五条 城镇职工基本医疗保险所需工作经费，纳入同级财政预算解决。
第二章 基本医疗保险基金的筹集
第六条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。基本医疗保险费及其利息均不计征税、费。
用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为上年度职工月平均工资总额（按国家统计局有关工资总额构成规定计算）。职工个人缴纳基本医疗保险费的基数为上年度本人月平均工资收入。职工月平均工资低于全州社会平均工资60%的，按全州社会平均工资的60%为缴费基数，超过本州上年度职工月平均工资的300%的，以300%为基数缴纳。灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险以全州上年度社会平均工资的60%为缴费基数。
用人单位的缴费费率为缴费基数的10%；职工个人缴费费率为缴费基数的2%；灵活就业人员缴费费率为缴费基数的10%。城镇职工基本医疗保险实行浮动费率制，费率根据国家和省的有关规定，结合我州经济社会发展水平和医疗保险基金运行情况适时上浮或下调。费率的调整，由州人力资源和社会保障部门提出意见报州人民政府批准后施行。
第七条 城镇职工基本医疗保险费实行单基数征缴。参保人员达到法定退休年龄退休时，其缴费年限男满30年、女满25年的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，即退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限。
视同缴费年限指参保人2003年1月1日以前符合国家和省认可的连续工龄或工作年限。
参保人员达到法定退休年龄退休时缴费年限男未满30年、女未满25年的，应以本人退休前一个月的缴费基数和参保地的单位缴费费率，一次性补缴满上述规定的缴费年限后，享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇。补缴的医疗保险费不划入个人账户。
在其他统筹地区参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限，作为本统筹地区缴费年限累加计算，享受本地区参保职工同等的基本医疗保险待遇。
第八条 城镇职工基本医疗保险费征缴严格执行《社会保险费征缴暂行条例》的规定。基本医疗保险费按月征缴，用人单位和参保人员应于每月30日前缴纳，实行单一的缴费主体，即由用人单位向征收机构缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的医疗保险费。用人单位属财政拨款的国家机关、事业单位的，由财政部门代扣代缴。
基本医疗保险费应当按时足额缴纳，不得减免，不得缓交。
第九条 用人单位因破产、撤销、解散或者其他原因终止的，在清偿债务时应依法清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。在清算财产时，应一次性清算退休人员5年的大病补充医疗保险费；国有企业依法破产的还应清算退休人员5年的基本医疗保险费。
用人单位合并、兼并、分立、转让时，由合并、兼并、分立、受让的单位负担欠缴的基本医疗保险费及其利息。
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人账户
第十条 城镇职工基本医疗保险实行统账结合的模式，建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人账户。用人单位或灵活就业人员缴纳的基本医疗保险分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。
划入个人账户的比例，职工以用人单位的缴费基数为标准，灵活就业人员以其缴费基数为标准,退休人员以退休工资为标准来确定，按参保缴费进度适时记入。具体为：在职职工或灵活就业人员40岁以下记入1.5%，41岁以上记入2.2%，退休人员记入3%。
第十一条 各级医疗保险经办机构为参保人员建立个人账户。个人账户的内容主要包括：个人缴费工资基数；个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照规定比例和数额记入的部分；个人账户资金的利息；个人账户的使用情况；个人的其他有关资料等。
城镇职工基本医疗保险个人账户号码统一使用居民身份证号码。个人账户统一实行《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称IC卡）管理制度，IC卡由省人力资源和社会保障厅统一制作。
第十二条 统筹基金和个人账户按照各自的支付范围分别核算，不得相互挤占。
统筹基金支付范围：参保人员住院基本医疗费、紧急抢救和门诊急诊留观医疗费、经医疗保险经办机构批准的特殊慢性门诊治疗费和特殊疾病门诊治疗费、其他应当由统筹基金支付的费用。
个人账户支付范围：定点医院门诊基本医疗费、定点零售药店购药费；统筹基金起付标准以下的住院医疗费；统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下由个人按比例承担的住院医疗费；其他应当由个人支付的费用。
第十三条 异地安置的退休人员和长期在统筹地区以外工作的参保人员个人帐户管理：
（一）在异地安置的退休人员、长期在外地工作的在职人员，由用人单位为其建立个人账户台帐，发生的门诊医疗费按季到医疗保险经办机构凭IC卡及有关单据核销个人账户资金。
（二）出国、出境（含港、澳、台地区）定居者个人账户资金一次性结算给本人，同时终止医疗保险关系。
第十四条 个人账户的本金和利息归个人所有，只能用于医疗费支出，不得提取现金或者以其他形式发给本人，可结转使用和依法继承。
职工工作调动时，其个人账户资金随其工作关系转移。
参保人员死亡后由用人单位代医疗保险经办机构收回其所持IC卡，注销个人账户，并将个人账户的结余资金划转到继承人或指定受益人医疗保险个人账户，如继承人或指定受益人没有个人账户，可一次性发给现金；没有合法继承人或指定受益人的，其个人账户结余资金划入统筹基金。
第十五条 专户储存的城镇职工基本医疗保险基金，按人民银行规定的同期城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息并入医疗保险基金。医疗保险基金和个人账户资金的计息办法为：当年筹集的部分，按活期存款利率计息，上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章 基本医疗保险待遇
第十六条 参加城镇职工基本医疗保险并按时缴纳医疗保险费的人员，有享受基本医疗待遇的权利。
灵活就业人员首次参保连续缴费满一年后享受住院医疗保险待遇和有关待遇；中断缴费一年后续保的视同首次参保。
未按规定缴纳或拖欠基本医疗保险费的，欠费期间不享受基本医疗保险待遇，在一个自然年度内补足应缴医疗保险费的，可支付医疗费用；超过一个自然年度未补足应缴医疗保险费的，所发生的医疗费用是单位职工的，由用人单位负担，是灵活就业人员的，由个人负担。
第十七条 参保人员可以自主选择统筹地区经人力资源和社会保障部门批准的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。参保人员就医、购药统一使用IC卡，住院治疗的还须持用人单位出具的证明。
第十八条 城镇职工基本医疗保险严格执行《基本医疗保险用药范围暂行管理办法》及《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》，定点医疗机构和定点药店及参保人员，超出规定范围的费用医疗保险经办机构不予支付，由医院和患者自理。
第十九条 参保人员住院治疗属本办法第十八条规定范围内的医疗费用，由统筹基金和个人按以下规定共同负担：
（一）基本医疗保险统筹基金的起付标准为：一级医院（乡镇、社区）300元；二级医院（县级）450元；三级医院（州级）570元。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或者由个人自付。
（二）基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为4.5万元。最高支付限额按年度累加计算，跨年住院、出院的住院费视同出院年度发生的费用，按出院年度住院费规定标准进行结算。
参保人员一年内的住院费、紧急抢救和门诊急诊留观医疗费、经批准的特殊慢性病门诊和特殊疾病门诊治疗费，以及特殊检查等费用之和，累计超过统筹基金最高支付限额以上部分，通过大病补充医疗保险、职工互助医疗保险、社会救济等途径解决或由个人负担。
（三）参保人员一次性住院医疗费在起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由统筹基金和参保人员按以下比例共同负担：
参保人员 比例
项目 在职职工 退休人员
35岁以下（含35岁） 36—45岁 46岁以上
个 人 负 担 20% 15% 10% 8%
统筹基金支付 80% 85% 90% 92%
年度内医疗费用负担水平超过上年度职工月平均工资4倍以上的参保职工，视当期统筹基金结余情况，可按年度采取“二次报销”的办法，减轻参保职工住院的个人负担。具体报销办法由州人力资源和社会保障部门另行制定。
起付标准、最高支付限额和共同负担比例，根据我州经济社会发展和医疗保险基金运行情况适时进行调整。
第二十条 紧急抢救和门诊急诊留观医疗费用，起付标准以下个人负担，起付标准以上、最高支付限额以下部分，参照本办法第十九条的规定由统筹基金和个人共同负担。
经医疗保险经办机构批准的特殊疾病门诊和住院医疗费在最高支付限额以下部分，由统筹基金支付90%，个人负担10%。
经医疗保险经办机构批准的患有特殊慢性病的参保人员，每年给予一定的补助。具体补助办法由州人力资源和社会保障部门另行制定。
第二十一条 参保人员住院以二级医院为标准医院；按照医院等级差，共同负担部分个人负担比例相应调整：在社区服务点住院，个人负担比例降低2个百分点；住一级医院，个人负担比例降低1个百分点；住三级医院，个人负担比例提高1个百分点；
第二十二条 参保人员住院统一使用国家《基本医疗保险药品目录》规定的药品。使用甲类药品按共同负担比例报销；使用乙类药品，个人先自付5%，剩余部分按共同负担比例报销；经审核批准，抢救期间使用《基本医疗保险药品目录》以外的药品，个人先自付5%，剩余部分按共同负担比例报销；使用丙类药品，由个人全部自费。
参保人员住院期间或者紧急抢救医治时单项检查治疗和特殊治疗费用在100元以上的，个人先自付10%（退休人员个人先自付5%），剩余部分费用按基本医疗保险统筹基金住院医疗费共同负担比例付费；
参保人员安装基本医疗保险诊疗项目范围规定的国产普及人工器官，个人先自付器官购置费及器官移植医疗费单项费用的10%（退休人员个人先自付5%），剩余部分费用按基本医疗保险统筹基金住院医疗费共同负担比例付费。
第二十三条 参保人员确因病情需要转往州外医院就医的，须有原住医院签署的建议书，经医疗保险经办机构批准后，方可转诊转院。因病情危急，需紧急转诊转院的，须于就医后7天内补办转院手续。
转往州外医院就医所发生的医疗费，就医终结时，持有效单据到医疗保险经办机构按规定审核结算。
第二十四条 异地工作人员、异地安置的退休人员、临时出差和在国内探亲休假的参保人员因患病需住院治疗的，应当选择当地定点医疗机构就医，所发生的医疗费用，由本人或参保人员单位垫付后，凭医疗机构的有效单据和出院证，到统筹地医疗保险经办机构按规定审核报销。
因公（私）出国或者赴香港和澳门特区、台湾地区期间发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
第二十五条 有下列情形之一的，不属于基本医疗保险支付范围：
（一）未经人力资源和社会保障部门同意，在非定点医疗机构和非定点零售药店就医、购药的；
（二）未经医疗保险经办机构批准转到外地就医的；
（三）违法犯罪、打架斗殴、自杀、吸毒、酗酒造成的医疗费用；
（四）属其他保险和其他赔付责任范围内支付的医疗费。
第五章 定点医疗机构、零售药店管理和费用结算
第二十六条 城镇职工基本医疗保险执行统一的定点服务机构的资格准入和服务协议管理标准，通过年检和日常稽核规范各定点医疗机构、定点零售药店协议履行行为，建立和完善“两定”机构的准入、退出机制。
州人力资源和社会保障部门对“两定”机构实行定点资格认证和年检制度。被确定为基本医疗保险定点医院和零售药店的，由州人力资源和社会保障行政部门向社会公布，“两定”机构应挂牌营业。
第二十七条 参保人员到“两定”机构就医、购药时，门诊治疗和用药费用的结算，使用个人账户IC卡结算记帐，由医疗保险经办机构按月拨付给“两定”机构。个人账户资金不够支付部分由参保人员用现金支付。
经审核批准的特殊慢性病和特殊疾病门诊医疗费用，使用个人账户IC卡按规定比例结算个人负担部分，个人帐户资金不足时用现金支付，统筹基金负担部分由医疗保险经办机构拨付给医疗机构。
第二十八条 医疗保险经办机构对“两定”机构的费用结算，主要采用“总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算”等结算办法。具体结算办法由州人力资源和社会保障部门另行制定。
第六章 医疗保险基金的管理和监督
第二十九条 城镇职工基本医疗保险基金实行州级财政专户统一管理，专款专用，不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第三十条 各级人力资源和社会保障部门和财政部门，应当加强对基本医疗保险基金的监督管理；地税部门应当按照人力资源和社会保障部门提供的社会保险费征缴清册，加强城镇职工基本医疗保险基金的征收工作，确保基金按时足额入库；审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第七章 法律责任
第三十一条 用人单位不按规定办理基本医疗保险登记、变更登记或注销登记，不按规定缴纳基本医疗保险费，少报、瞒报缴费工资基数的，由县级以上人力资源和社会保障部门依照劳动保障法律、法规、规章的规定予以处罚。
第三十二条 定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗服务规定的，由县以上人力资源和社会保障部门责令改正，给予警告，扣回不应由医疗保险基金支付的费用；情节严重的，取消定点资格。
第三十三条 州、县（市）人力资源和社会保障部门及其所属的医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第三十四条 国家公务员在参加城镇职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助，具体办法根据国家有关规定另行制定。
第三十五条 在实行城镇职工基本医疗保险的同时，建立大病补充医疗保险，以减轻特殊患者的医疗费用负担，使参保人员得到更好的医疗保障，城镇职工大病补充医疗保险具体办法另行制定。
第三十六条 因重大疫情、灾情、集体食物中毒发生的医疗费用，不列入城镇职工基本医疗保险基金的支付范围，由当地政府综合协调解决。
第三十七条 本实施办法由州人力资源和社会保障部门负责解释。
第三十八条 本办法从2010年1月1日施行。州人民政府2001年1月17日发布的《西双版纳傣族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》同时废止。
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发布：2010-01-22