山东省 关于推进我省城镇基本医疗保险市级统筹的指导意见

各市人力资源和社会保障局、财政局：

为贯彻落实《中共山东省委、山东省人民政府关于贯彻落实中发﹝2009﹞6号文件精神进一步深化我省医药卫生体制改革的实施意见》（鲁发﹝2009﹞16号）和《山东省人民政府关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（鲁政发﹝2009﹞90号）精神，现就推进我省城镇基本医疗保险市级统筹提出以下指导意见：

一、指导思想

城镇基本医疗保险实行市级统筹，是增强基本医疗保险保障能力和基金抵御风险能力的有效手段，是促进医疗保险制度可持续发展的重要举措，是健全社会保障体系的客观要求。推进城镇基本医疗保险市级统筹的指导思想是，以科学发展观为指导，按照加快推进医疗保障制度建设的要求，以人为本，统筹规划，整体设计，分步实施，逐步完善，提高基本医疗保险统筹层次，增强基本医疗保险公平性，提升基本医疗保险保障能力。

二、目标任务

在城镇职工和城镇居民基本医疗保险现行政策框架的基础上，分别制定城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹办法，尽快建立起较大范围内的基金调剂共济机制和管理运行机制，进一步扩大基本医疗保险覆盖面，增强医疗保险基金抗风险能力，不断提高城镇基本医疗保险的医疗待遇水平，更好地满足参保人员的基本医疗需求。2010年，济南、青岛、东营、济宁、威海、日照、莱芜、临沂、滨州等9个设区的市实现城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹，枣庄、烟台、潍坊、泰安、德州、聊城、菏泽等7个设区的市实现城镇职工和城镇居民基本医疗保险市辖区统筹。2011年，全省实现城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹。

三、基本原则

城镇职工和城镇居民基本医疗保险市级统筹在各市制度框架内独立组织实施，全市范围内统一参保范围和项目、统一缴费标准、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办流程、统一信息管理。

四、主要政策

（一）统一统筹范围和项目

各市城镇所有用人单位的职工（包括稳定就业的农民工）和退休人员、城镇个体工商户业主及其雇工等从业人员都要纳入城镇职工基本医疗保险市级统筹。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大专院校和中小学校学生（包括民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生、职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都要纳入城镇居民基本医疗保险市级统筹。

城镇职工基本医疗保险市级统筹项目主要包括统筹基金和大额医疗费用补助，有条件的市可以将个人账户基金纳入市级统筹。城镇居民基本医疗保险统筹项目主要包括统筹基金，有条件的市可以参照城镇职工基本医疗保险的办法，建立大额医疗费用补助并纳入市级统筹，并可逐步将普通门诊医疗费用纳入市级统筹。

（二）统一缴费标准

各市要按照《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案〉的通知》（鲁政发〔1999〕94号）和《山东省人民政府关于贯彻国发〔2007〕20号文件开展城镇居民基本医疗保险试点的意见》（鲁政发〔2007〕61号）等有关规定要求，分别统一全市城镇职工和城镇居民缴费基数、缴费比例、视同缴费年限、最低缴费年限、实际缴费年限等政策，并按照规定，合理确定用人单位、职工的缴费比例和各类参保人员的缴费基数。

（三）统一待遇标准

各市要结合当地医疗消费水平和参保人员基本医疗的需求情况，统一普通门诊、门诊慢性病种、住院医疗、大额医疗费用补助等待遇支付标准，包括个人账户划入比例、统筹基金起付线、封顶线、个人分担比例、药品目录和诊疗项目个人先行自付比例等政策。

（四）统一基金征缴、管理和使用

市级统筹的基本医疗保险基金征缴、管理和使用办法，由各市按照国家和省的有关规定结合本地实际确定。有条件的市，可以一步到位，实行基金统一征缴、统一管理、统一使用。暂不具备条件的市，在统一政策和管理办法的基础上，可先建立调剂金制度，积极创造条件，尽快过渡到基金统收统支。实行调剂金制度的地方，调剂金的上解比例由各市确定。上解的调剂金纳入各市基本医疗保险基金财政专户管理。各县（市、区）历年结余的城镇职工基本医疗保险基金管理、使用和市级统筹医疗保险基金的上解和下拨办法，按照权责清晰、有利于调动各方面积极性的原则，由各市人力资源社会保障部门会同财政部门研究制定。各市人力资源社会保障、财政部门根据社会保险基金财务制度有关规定，统一编制基本医疗保险基金收支预算并组织实施，建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制。同时，对全市基本医疗保险基金进行管理和监督，建立健全各项规章制度，加强基金核算及内部监控，保证基金安全运行。

（五）统一经办管理流程

各市要根据医疗保险业务经办规程，制定全市统一规范的医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、关系转移接续、档案和财务管理等工作程序和服务标准，做好医疗保险业务经办工作。各市要统一定点医疗机构和定点零售药店的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准和违规处罚等办法，根据各级、各类定点医疗机构的特点，统一规范定点医疗服务协议文本、服务协议管理标准、医疗费用结算模式，本着有利于落实各级权责的原则，合理划分市、县管理权限，方便参保人员在市内定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

（六）统一信息管理系统

各市要结合“金保工程”建设，进一步完善基本医疗保险信息系统，按照市级统筹工作的需要，积极筹集资金，加快系统升级改造，实行全市联网管理。同时要顺应业务发展的趋势和要求，积极探索电子病历、电子档案系统、财务系统与业务信息系统相结合的工作模式。要积极配合省级异地就医结算平台建设，按照省里的要求，统一全省基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施编码，规范门诊慢性病种管理，便于异地就医人员联网结算。

五、组织领导

推进基本医疗保险市级统筹，是深化医药卫生体制改革的重要内容，各级要充分认识基本医疗保险市级统筹工作重要性、紧迫性和艰巨性，高度重视，加强领导，精心组织实施。各市要高度重视调查研究工作，广泛征求听取有关部门和人员的意见建议，按照本指导意见精神，结合本地实际，制定具体的实施方案，并采取得力措施，认真扎实的做好实施方案的宣传、学习和培训。实施方案形成后及时报省人力资源和社会保障厅、财政厅备案。在建立市级统筹前，各县（市、区）不得自行调整有关政策,如特殊需要,应当报市批准。市级人力资源社会保障、财政部门要加强对市级统筹的指导和协调，及时研究解决市级统筹推进过程中出现的问题。要根据市级统筹工作的需要，加强医疗保险行政、经办机构和技术保障服务机构的建设，建立与医疗保险业务发展相适应的人员和信息系统配置及经费保障机制，明确实施市级统筹后经办机构的职责和经费渠道，确保市级统筹工作的顺利开展。

二○一○年九月三十日

来源：山东省人力资源和社会保障厅
发布：2010-09-30