西双版纳州城镇居民基本医疗保险医疗管理及医疗费用审核结算办法
西双版纳州劳动和社会保障局公告第1号西府登5号
各县（市）人事劳动和社会保障局：
《西双版纳州城镇居民基本医疗保险医疗管理及医疗费用审核结算办法》已于2009年10月30日通过，现予公布，自发文起施行。
二〇〇九年十一月三日
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西双版纳州城镇居民基本医疗保险医疗管理及医疗费用审核结算办法
为确保西双版纳州城镇居民基本医疗保险的顺利实施，根据《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（云政发〔2007〕130号）和《西双版纳傣族自治州城镇居民基本医疗保险试点实施办法》（西政发〔2009〕4号）的相关规定，制定本办法。
一、医疗管理
第一条 参保人员自缴费之次月起所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的，在起付标准以上、年度统筹累计最高支付限额以下的医疗费，由城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。
参加城镇居民基本医疗保险后，又按规定转入城镇职工基本医疗保险的人员，自享受城镇职工基本医疗保险待遇之日起，城镇居民基本医疗保险待遇自行终止。
第二条 经批准的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构同时为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。
第三条 参保人凭社会保障卡、医疗保险证按就近就便的原则，到当地定点医疗机构就诊。在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第四条 参保人就医实行逐级转诊制，因病情需要转院治疗的，可逐级转院，并由首诊医院负责办理转院手续。即：一级定点医疗机构转二级定点医疗机构，二级定点医疗机构转三级定点医疗机构,三级定点医疗机构可以直接转一级定点医疗机构或二级定点医疗机构进行康复治疗。转往西双版纳州辖区外定点医疗机构就医的，必须由三级医院转诊。
第五条 参保人就医时，定点医疗机构应认真核对其社会保障卡、保险证，做到人、证、卡相符。
第六条 定点医疗机构应认真执行有关政策规定，严格掌握出入院标准，准确记录病历，严格执行处方限量与出院带药管理规定，严禁分解住院，杜绝挂床和冒名住院现象的发生。
第七条 定点医疗机构应自觉规范医疗服务行为，在保证基本医疗的前提下，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费的基本医疗服务原则。
第八条 定点医疗机构应尊重患者或亲属的知情权。在使用自费药品、高额耗材和其他需由本人先自付项目时，应事先书面告知并征得患者或亲属的签字认可，未经患者或家属鉴字认可的医疗费用可拒绝支付相关费用，由医院自行承担。定点医疗机构应向住院参保人员免费提供经本人或亲属签字确认的每日医疗费用明细清单,以便患者或家属了解费用开支情况。 第九条 参保人入院时，接诊定点医疗机构凭参保人社会保障卡、保险证为其办理住院手续，可收取一定数额的预付款，用于支付住院起付标准和由本人承担部分的医疗费用。参保人员办理出院时，其发生的住院医疗费用中属于参保人员自付和自费的部分，由参保人员与定点医疗机构结算，属于统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与统筹地医保中心按月结算。
第十条 城镇居民基本医疗保险用药范围按《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》等有关的规定执行（以下简称药品目录），在药品目录范围内使用甲乙类药品时：
1、甲类药品费用，按规定从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按比例支付。
2、乙类药品费用，先由个人承担费用的10%，余下部分按规定从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按比例支付。
3、《云南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》目录以外的药品，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。
4、因急诊抢救病人而使用限制药品发生的费用，个人先自付10％，余下部分按规定从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按比例支付。
5 、参保人门诊紧急抢救期间使用的材料费，报销比例按住院报销比例给予结算。
6、定点医疗机构院内制剂须报经统筹地劳动和社会保障行政部门初审，并报省劳动和社会保障厅核定后，按乙类药品管理和使用。
第十一条 城镇居民基本医疗保险诊疗项目和服务设施标准，按《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》及《云南省城镇居民基本医疗保险儿童诊疗项目及服务实施标准》等有关规定执行。特殊检查、特殊治疗、特殊医用材料和人工器官的申请、审批程序及支付比例，均按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。参保人员在住院期间使用一次性收费单价在150元以上国产材料的个人自付10%；使用一次性收费单价在150元以上进口材料的个人自付30%；余下部分按规定从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按比例支付。
二、异地就医的医疗费用审核结算
第十二条 长期居住在外地的参保人，需办理异地就医的，应到乡镇（街道）劳动保障所申请办理手续，同时填报《西双版纳城镇居民基本医疗保险异地安置人员就诊定点医院申请表》，按照就近的原则，在居住地选定一、二、三级定点医疗机构各一所作为异地就医的定点医疗机构，由乡镇（街道）劳动保障所申报所属医疗保险经办机构备案，医疗保险经办机构负责维护异地居住和选择医院信息。
第十三条 异地参保人员因病需要住院治疗的必须到所选定的定点医疗机构就诊，参保人异地就医发生符合城镇居民基本医疗保险有关规定的医疗费用由参保人先行垫付，出院后应将参保人社会保障卡、保险证、异地就医审批表、病情诊断证明、出院证明、医疗费用清单、医疗机构有效收费单据及医疗保险经办机构要求提供的其它有关材料等。及时报所属地乡镇、街道劳动保障所，并填写《西双版纳州城镇居民异地就医医疗费报销登记表》，乡镇（街道）劳动保障所按月汇总后报所属地医疗保险经办机构审核报销。
三、参保人员转院及医疗费用审核结算
第十四条 参保人因病情需要转西双版纳州辖区外定点医疗机构就医的，由转出医院填写《西双版纳州城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经转出医院医保经办机构批准后，报属地医疗保险经办机构批准，方可按规定报销其医疗费用，否则不予支付。
第十五条 转西双版纳州辖区外定点医疗机构就医的医疗费用由参保人先行垫付，出院后应将参保人社会保障卡、保险证、《西双版纳州城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，病情诊断证明、出院证明、医疗费用清单、医疗机构有效收费单据及医疗保险经办机构要求提供的其它有关材料等，及时报所属地乡镇（街道）劳动保障所，并填写《西双版纳州城镇居民异地就医医疗费报销登记表》，乡镇（街道）劳动保障所按月汇总后报所属地医疗保险经办机构审核报销。
第十六条 转院原则为逐级转院，转院治疗费用需补足上级医院起付标准的差额部分。
第十七条 转往西双版纳州辖区外定点医疗机构就医的，个人自付比例在三级医院的基础上提高5％。
第十八条 参保人未办理转院审批手续而自行转院的费用一律不予报销。
第十九条 跨年度转西双版纳州辖区外定点医疗机构的住院患者需进行医疗费用中途结算，医疗费用需在次年（3月31）日前把报销材料交到乡镇（街道）劳动保障所，再交所属地医疗保险经办机构审核报销。
第二十条 参保人因紧急抢救入住非定点医疗机构或在国内旅行、探亲期间因急诊住院的，应在住院之日起7个工作日之内报所属地医疗保险经办机构批准备案，发生的医疗费用按转诊转院的标准由基金予以报销。未办理备案审批手续或不符合急诊住院的，所发生的医疗费用由参保人自负。在国外、境外发生的医疗费用，基金不予支付。
四、参保人员待遇支付
第二十一条 西双版纳州城镇居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每人每年1.6万元，不含起付标准、自费、自付费用。
第二十二条 参保人员自享受待遇之日起所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准（含儿童用药、儿童诊疗项目及服务实施标准）的医疗费用由城镇居民基本医疗保险统筹基金按规定比例支付。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准、个人自付比例。
参保人住院医疗保险统筹基金起付标准：三级医院（含转州外医疗机构就医的）500元，二级医院300元，一级医院和社区卫生院100元。
成年人中特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员和低收入家庭60周岁以上老年人）、城市低保对象或重度残疾的学生、少年儿童起付标准减半。
个人自付比例：三级医院45%，二级医院35%，一级医院和社区卫生院25%。转外就医50%。
第二十四条 门诊特殊疾病的医疗待遇：参保人员因患特殊疾病（指恶性肿瘤、精神病、肾功能衰竭、系统性红斑狼疮等疾病）经医疗保险经办机构审批后在门诊治疗的医疗费用，纳入统筹基金支付，免收起付标准，支付比例与相应住院报销比例一致。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险住院床位费支付标准：社区定点医疗机构每床每日6元，一级定点医疗机构每床每日11元，二级定点医疗机构每床每日17元，三级定点医疗机构每床每日20元。
参保人员的实际住院床位费，低于规定支付标准的，以实际床位费按规定结算支付，高于规定支付标准的，在支付标准以内的费用，按规定结算支付，超出部分由个人自费。
五、定点医疗机构费用结算管理
第二十六条 城镇居民基本医疗保险医疗费用结算年度与城镇居民基本医疗保险统筹年度一致。
第二十七条 医疗保险经办机构与定点医疗机构按年度签订服务协议，并按协议履行双方的责任和义务。
第二十八条 医疗保险经办机构根据实际发生的住院医疗费用按规定标准进行结算。
第二十九条 医疗费用结算每月进行一次。即定点医疗机构每月结束后的5个工作日内，将上月所发生的医疗费用及时报医疗保险经办机构申报结算，医疗保险经办机构在双方协议规定的时间内进行审核，并拨付医疗费用的90％，其余10％作为医疗质量保证金，年终根据医疗综合质量考核情况结清。
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来源：西双版纳州人力资源和社会保障局
发布：2009-11-03