襄阳市 关于印发《襄樊市城乡居民基本医疗保险管理试行办法》的通知
襄劳社规〔2009〕11号
各有关单位：
为配合构建和谐社会的战略部署，深入贯彻落实省、市《深化医药卫生体制改革实施方案》，建立广覆盖、可选择、多层次的医疗保障制度，现将《襄樊市城乡居民基本医疗保险管理试行办法》印发给你们，请认真遵照执行。
襄樊市劳动和社会保障局
高新技术开发区管委会
二〇〇九年十一月十一日
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襄樊市城乡居民基本医疗保险管理试行办法
第一章 总则
第一条 为配合构建和谐社会的战略部署，深入贯彻落实省、市《深化医药卫生体制改革实施方案》，建立广覆盖、可选择、多层次的医疗保障制度，按照城乡统筹、协调发展的总体思路，依据湖北省人力资源和社会保障厅《关于完善城镇居民基本医疗保险制度的指导意见》，制定本管理试行办法。
第二条 本试行办法先以高新区为试点，以后逐步扩大使用范围。
第三条 建立城乡居民基本医疗保险制度应当遵循以下原则：
（一）充分考虑城乡居民收入水平，制定与居民经济能力相适应的缴费标准；
（二）坚持“以收定支，收支平衡”原则，在现有医疗保险基金征缴水平基础上制定合理的待遇标准；
（三）坚持政府主导，不断扩大医疗保险覆盖面；
（四）坚持基金专户专用，安全运行、合理使用。
第四条 城乡居民基本医疗保险的参保对象为：
（一）试点辖区内的大学、中小学校、中等职业学校（技校）等各类学校的在校学生和18周岁以下的城乡居民;
（二）年满18周岁的非从业城乡居民（试点辖区内非本市户籍的不享受财政补助）。
第二章 基金筹集
第五条 筹资标准设两类：
（一）一类筹资标准为每人每年110元。其中：个人缴费每人每年20元，财政补助每人每年90元。
（二）二类筹资标准为每人每年240元：
1、低收入家庭60周岁以上老人每人每年缴纳90元，政府补助150元；
2、普通城乡居民每人每年缴纳150元，政府补助90元;
3、低保对象、重度残疾人个人不缴费，由政府全额补助；
试点辖区内非本市户籍的外来人员，18周岁以下未成年人每人每年缴纳110元，18周岁以上居民每人每年缴纳240元。
第六条 在校学生（含普通高等学校、职业技术学院、职高、中专、技校、中小学、幼儿园）及18周岁以下城乡居民按照一类标准缴费，享受二类缴费标准的医疗待遇。其他参保居民可根据自身经济能力和医疗待遇需求，选择一类或二类筹资标准缴费。
第三章 住院医疗保险待遇
第七条 城乡居民医疗保险费用的结算年度为每年1月1日至12月31日。
第八条 城乡参保居民医疗保障待遇按照《湖北省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《襄樊市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》、《襄樊市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》三个目录执行，其中按一类缴费标准参保的18周岁以上人员医疗保障待遇按照甲类药品目录执行。
第九条 城乡参保居民因病住院治疗的，可自主选择定点医疗机构，其发生符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，在定点医疗机构直接办理结算手续，结算时属个人承担的费用由参保人员直接与定点医疗机构结算，其余费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。
第十条 城乡参保居民住院治疗的，社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构住院的起付标准为100元；二级定点医疗机构起付标准为300元；三级甲等综合医疗机构起付标准为700元，其他三级医疗机构起付标准为550元；经转诊在市外定点医疗机构住院治疗，起付标准为700元。
一类参保居民在乡镇卫生院住院治疗的，起付标准为50元。
二类参保居民一个结算年度内两次及以上到同级别医院住院的，起付标准减半；属于“三无人员”（无劳动能力、无生活来源又无法定赡养人或抚养义务人的人员）在惠民医疗机构住院的，不设起付线，
急危重病患者，在门诊抢救后转住院的，其门诊和住院费用可合并结算。
第十一条 一类筹资标准参保居民在定点医院住院时，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费用，乡镇卫生院统筹基金支付75％，个人自付25％；社区卫生服务机构、一级医疗机构及惠民医疗机构构统筹基金支付60％，个人自付40%；二级医疗机构统筹基金支付50％，个人自付50%；三级医疗机构统筹基金支付40％，个人自付60%；异地就医的，其符合报销规定的住院医疗费用统筹基金支付40%，个人自付60％。
二类筹资标准参保居民在定点医院住院时，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下符合规定的医疗费用，乡镇医院、社区卫生服务机构、一级医疗机构和惠民医疗机构统筹基金支付75％，个人自付25%；二级医疗机构统筹基金支付60％，个人自付40%；三级医疗机构统筹基金支付50％，个人自付50%。异地就医的，其符合报销规定的住院医疗费用统筹基金支付50%。
第十二条 一个结算年度内统筹基金支付住院及门诊大病医疗费用最高限额，一类缴费标准的参保人员为4万元，二类缴费标准的参保人员为8万元。
第四章 门诊医疗保险待遇
第十三条 一类参保人员实行门诊家庭账户模式。门诊待遇按每人每年20元的标准划入门诊家庭帐户（记账方式），实行门诊定点管理，包干使用。家庭账户基金仅限于在自己选定的医疗机构就医时使用。每户一个结算年度内报销普通门诊医疗费用最高数额为该户门诊家庭账户总额，年末有节余可结转下年度使用。年度结余不得抵缴下年度个人应缴费用。
第十四条 二类参保人员由基本医疗保险基金中按照每人每年30元的标准提取门诊统筹基金，用于解决城镇居民的门诊待遇。在一个结算年度内，参保人员在选定医院发生符合医疗保险规定支付范围的门诊医疗费用，累计金额在50元以上400元以下的费用，门诊统筹基金报销40％，累计金额不足50元和超过400元以上的费用由个人自付。
第十五条 参加城乡居民基本医疗保险的人员患恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植术后抗排斥治疗、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮的，可享受门诊大病医疗待遇。门诊大病医疗待遇申报、定额标准、管理办法与城镇职工基本医疗保险规定病种相同。其中，一个结算年度内，定额内符合规定的费用，一类参保人员统筹基金支付50%，个人自付50%；二类参保人员统筹基金支付60%，个人自付40%。
门诊大病治疗每月定额为：恶性肿瘤300元；慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血液透析3650元（含治疗药费500元），腹膜透析5000元；再生障碍性贫血300元；血友病200元；系统性红斑狼疮200元；器官移植术后抗排斥治疗根据病情决定。同时办理两种及以上门诊大病的，其月定额标准以定额较高的病种定额为基数，每增加一个病种，月定额增加100元，最高不超过500元。
第十六条 18周岁以下未成年人意外伤害事故门诊待遇：未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用，由城镇居民基本医疗保险统筹基金报销50％，年度内统筹基金累计支付最高限额为1000元。
第五章 基金管理
第十七条 城乡居民基本医疗保险纳入社会保险基金财政专户，统一管理，单独建账，专款专用。严格执行社会保险基金管理有关规定及财务制度，加强对城乡居民医疗保险基金的管理和监督。
第十八条 医保经办机构应按规定建立医保基金的财务会计和内部审计制度。编制城乡医保基金的预、决算报告。
第六章 附则
第十九条 每年缴纳下一年度医疗保险费的时间为9月1日一1 2月3 1日，城乡居民可就近在社区办理参保登记和缴费手续。新生儿自户籍登记之日起3 0天内办理参保手续。参保登记和费用归集工作以街道办事处、乡镇、社区居委会和村委会为责任主体，负责城乡居民的参保登记、费用归集及缴纳、医疗保险证办理发放等工作。劳动、财政、地税、教育等部门要配合做好城乡居民医保费的收缴工作，充分发挥区(乡、镇)和街道办事处在筹资中的重要作用。
第二十条 一、二类缴费标准和有关待遇水平可根据本办法实际运行情况、城镇居民医疗保险政策调整及其他情况进行调整。
第二十一条 本管理试行办法从二00九年十一月一日起施行，原医保政策有与本试行办法不同的以本管理试行办法为准。
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来源：襄阳市人力资源和社会保障局
发布：2009-11-11