北海市调整部分医疗保险待遇的实施办法（2009年）
北政发〔2009〕41号
市辖县、区人民政府，市直各委、办、局，各有关单位：
《北海市调整部分医疗保险待遇实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。
二○○九年五月十三日
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北海市调整部分医疗保险待遇的实施办法
根据广西壮族自治区劳动和社会保障厅《关于印发〈广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录〉的通知》（桂劳社发〔2005〕80号）和《北海市城镇职工基本医疗保险制度实施办法》（北政发〔2000〕44号），结合本市医疗保险制度运行情况，制定本办法。
一、调整医疗保险待遇的范围和对象
参加北海市城镇职工基本医疗保险、北海市困难企业职工住院统筹医疗保险的用人单位及其参保人员以及参加北海市城镇灵活就业人员医疗保险的人员。
二、调整医疗保险待遇的项目和标准
（一）参保人员使用《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）的乙类药品所发生的费用，本人先现金负担10%的费用，其余部分再由医疗保险基金按规定支付；《药品目录》规定增大自负比例的乙类药品和生物制剂，个人负担比例增加10%。
（二）参保人员使用《广西壮族自治区基本医疗诊疗目录》（简称《诊疗目录》）的乙类项目所发生的费用，本人先现金负担15%的费用，其余部分再由医疗保险基金按规定支付；属于特殊检查和特殊治疗的项目，在门诊经申请批准后使用所发生的费用，统筹基金支付50%；特殊检查和特殊治疗的项目由市劳动和社会保障局另行公布。
（三）参保人员因病情需要安装人工器官、体内置放材料等特殊材料的：所用材料是国产的（含合资企业生产），材料费由本人先现金负担10%；所用材料是进口的，材料费由本人先现金负担30%；其余部分再由医保基金按规定支付。
（四）起付标准
1．各类参保人员因疾病需要住院治疗的，在结算年度内第一次住院的起付标准调整为：
（1）在职职工
三级医疗机构：全区上年度社平工资的3.5%；
一级及以下基层医疗机构：全区上年度社平工资的2%。
（2）退休人员
三级医疗机构：全区上年度社平工资的3%；
二级医疗机构：全区上年度社平工资的2%；
一级及以下基层医疗机构：全区上年度社平工资的1.5%。
2．各类参保人员（含退休人员）因疾病需要多次住院治疗的，在结算年度内第二次（含多次）住院的起付标准调整为：
三级医疗机构：全区上年度社平工资的2%；
二级医疗机构：全区上年度社平工资的1.5%；
一级及以下基层医疗机构：全区上年度社平工资的1%。
（五）参保人员中途停保后续保、但不补缴停保期间的医疗保险费的，以及新参保人员，观察期满后所发生的住院医疗费用，统筹基金可按正常住院费用规定比例支付，但统筹基金支付的最高限额与连续参保时间挂钩：
1．观察期满但实际连续缴费时间一年内的（含十二个月），最高支付限额为本人连续缴纳医疗保险费之和的十倍（一次性缴费的按实际参保月份计算）；
2．连续参保一年以上、两年以内的（含二十四个月），最高支付限额为上年度社会年平均工资的2倍；
3．连续参保两年以上、三年以内的（含三十六个月），最高支付限额为上年度社会年平均工资的3倍；
4．连续参保三年以上的，执行基本医疗保险相同的最高限额；
5．参保人员在结算年度内发生的医疗费用，超出本人的统筹基金最高支付限额以上、但在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内的费用，基本医疗保险基金和大额补充保险基金均不予支付。
（六）转制企业的退休人员，自用人单位为其办妥参保手续后，享受正常参保的退休人员待遇。
（七）参保在职人员因工作需要到外地出差三个月以上的（含三个月），参保人员退休后回原籍定居、或到配偶或子女居住地居住一年以上的，在居住地所发生的医疗费用，医疗保险基金按市内规定支付。
三、本办法自印发之日起实施，过去有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：北海市人力资源和社会保障局
发布：2009-05-13