关于印发《聊城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知
聊医保发〔2019〕85号
各县（市、区）医疗保障局、财政局、国家税务总局聊城市各县（市、区）税务局、卫生健康局，市属开发区政工部、财政局、卫生计生局，各定点医疗机构：
为推进我市生育保险和职工基本医疗保险（以下统称两项保险）合并实施工作，根据聊城市人民政府办公室《关于印发<聊城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》（聊政办发〔2019〕15号）文件精神，制定《聊城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》，请遵照执行。
聊城市医疗保障局
聊城市财政局
国家税务总局聊城市税务局
聊城市卫生健康委员会
2019年12月31日
聊城市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则
第一章 总则
第一条 为推进我市职工基本医疗保险和生育保险（以下简称两项保险）合并实施，建立健全适应我市经济发展水平、长期稳定可持续的两项保险合并实施制度体系和运行机制，强化基金共济能力，提升管理综合效能，制定如下实施细则。
第二条 本实施细则在全市范围内统一执行，各县（市、区）、市属开发区不再另行制定实施细则。
第二章 参保登记
第三条 参加我市职工基本医疗保险的用人单位在职职工应同步参加生育保险。
第四条 合并实施前，用人单位及其职工已办理社会保险参保登记，但未同时参加职工基本医疗保险、生育保险的，应在2020年1月31日前到参保所在地医保经办机构进行变更登记。如未按时到经办机构办理变更登记的，医疗保险经办机构应直接维护增加相应的参保险种，并按合并实施后的职工基本医疗保险费率征收职工基本医疗保险费。
第五条 合并实施后，新建单位在取得营业执照或者获准成立后30日内，到当地医疗保险经办机构办理职工基本医疗保险登记，按月向医疗保险经办机构如实申报并缴纳合并后的职工基本医疗保险费。医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，生育保险随医疗保险参保缴费。
第三章 基金征缴
第六条 生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。用人单位以全部在职职工工资总额为基数按月缴纳，职工个人以本人工资收入为缴费基数，由用人单位从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员（含失业人员）可自愿选择是否参加生育保险。
第七条 按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的征缴比例之和确定合并后的职工基本医疗保险征缴比例。
（一）机关事业单位以9.3%的比例缴纳合并后的职工基本医疗保险，其中单位缴纳7.3%，个人缴纳为2%；对机关事业单位人事代理人员，所在单位按原缴纳基本养老保险的渠道缴纳合并后的职工基本医疗保险。
（二）企业以10%的比例缴纳合并后的职工基本医疗保险，其中单位缴纳8%，个人缴纳2%。
（三）灵活就业人员（含失业人员）选择参加生育保险的缴费比例为10%，不选择参加生育保险的缴纳比例为9%。
（四）按单建统筹模式缴纳职工基本医疗保险的用人单位在原来缴费比例的基础上增加一个百分点，缴纳合并后的职工基本医疗保险（单位缴纳比例增加一个百分点）；灵活就业人员（含失业人员）如选择参加生育保险，在原来缴费比例的基础上增加一个百分点，缴纳合并后的职工基本医疗保险，如不选择参加生育保险按原比例缴纳。
第八条 用人单位因各种原因为参保人员补缴职工基本医疗保险费，或在职职工中断参保后办理补缴时，合并实施前的中断部分按原职工基本医疗保险缴费比例一次性补缴，合并实施后的中断部分按合并后的职工基本医疗保险缴费比例一次性补缴。
第九条 参保人员办理退休手续时，因医保缴费年限不符合规定年限需一次性补足的，补缴合并实施前部分的，按原职工基本医疗保险缴费比例一次性补缴，补缴合并实施后部分的，按合并后的职工基本医疗保险缴费比例一次性补缴。
第四章 待遇支付
第十条 职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付等，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。
第十一条 按国家、省、市相关规定参加职工基本医疗保险的，生育保险待遇执行我市职工医疗保险免责期政策、欠费期有关规定。单位新增人员、灵活就业人员（含失业人员）参加职工基本医疗保险实行首次参保等待期制度（不含应届毕业生，军队、组织部门调任人员），自首次缴费之日起，生育保险待遇等待期为3个月。等待期满后，享受生育保险待遇。
流动就业人员办理职工基本医疗保险关系转移接续过程中，应连续缴费，不得中断。中断期间的职工基本医疗保险费应在新就业地续保时补足。无特殊原因中断缴纳职工基本医疗保险费6个月以上的，自续保之日起3个月后方可享受生育保险待遇。
第十二条 生育保险待遇包括女职工产假期间的生育津贴；女职工生育发生的医疗费用；职工实施计划生育手术发生的医疗费用；国家规定的与生育保险有关的其他项目费用。
第十三条 职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。按照职工所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30天×产假天数计发，生育津贴和工资不能重复享受。机关事业单位参保女职工产假工资仍按原渠道发放。
（一）生育产假天数：正常生育的为98天；难产的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿增加15天；
（二）流产产假天数：怀孕未满4个月流产的，产假为15天；怀孕满4个月以上流产、引产的，产假为42天。
职工生育时连续足额缴费不满１年的,待用人单位连续为职工足额缴纳医疗保险费满１年后,补支职工生育津贴。
申领生育津贴的参保职工在生育医疗费联网结算后，可登录聊城市医疗保障局官方网站申请办理，也可由本人或委托他人持职工本人的社会保障卡、银行卡、《聊城市城镇职工生育津贴领取审核表》到参保地医疗保险经办机构申领。
第十四条 生育医疗费用执行我省基本医疗保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围要求，按照我市定点医疗机构按病种付费项目相关规定进行报销，职工结算时执行普通住院的报销政策，凭本人身份证或社保卡、生育服务手册由定点医疗机构审核直接结算。发生在异地的生育住院医疗费用报销参照《关于进一步调整完善基本医疗保险有关政策的通知》（聊人社字[2017]200号）相关规定执行。非联网结算的生育医疗费随生育津贴由参保地医保经办机构负责发放。
第十五条 职工实施计划生育放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的计划生育手术医疗费用实行定额支付。具体标准为：怀孕未满4个月流产的，定额为400元；妊娠4个月以上流产、引产的，
定额为1000元；放置（取出）宫内节育器的，定额为200元；绝育、复通手术的，定额为1000元。已通过个人医疗账户支付的不再重复报销。
第十六条 参加生育保险的男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的,按照我市职工生育医疗费标准的50%予以补助。参保居民住院分娩享受居民医保报销待遇的，男配偶不得重复享受企业职工生育保险待遇。居民医保支付标准少于生育保险支付标准的，由生育保险基金补足差额。
第十七条 参保职工住院生育存在合并症或有病理性指征以及实施计划生育手术引发并发症，符合医保报销规定的，按照相应疾病编码和名称进行联网登记，按职工基本医疗保险规定享受相关医疗待遇，不得重复享受生育医疗费用及计划生育手术费用待遇。
第十八条 灵活就业人员（含失业人员）选择参加生育保险，并按合并后的职工基本医疗保险缴费比例按规定缴费的，享受与其他参保职工同等的生育保险待遇；不选择参加生育保险的不享受生育保险待遇。
第十九条 在我市参保的在职职工，在2020年1月1之前生育或者施行计划生育手术，且符合原生育保险待遇享受条件的，应在2020年12月31日前按原生育保险有关规定向现医疗保险参保关系所在地医保经办机构申请生育保险待遇。
第二十条 医疗保险参保关系在我市但生育保险参保关系不在我市的参保人员，自2020年1月1日起在我市实行两项保险一并征缴并享受生育保险待遇。
第五章 医疗服务管理
第二十一条 两项保险合并实施后，医疗保险和生育保险定点医疗机构按属地管理原则统一由所属医保经办机构实行协议管理。细化定点医疗机构服务协议，充分利用协议管理、日常审核和医保智能监控系统等，强化对生育医疗服务的监控和审核，控制生育医疗费用不合理增长。
第二十二条 两项保险合并实施后，生育住院医疗费用结算纳入职工基本医疗保险结算管理，暂不纳入职工基本医疗保险年度总额范围。按照我市定点医疗机构按病种项目自然临产阴道分娩（病种编码：DBZ0090）和计划性剖宫产（病种编码：DBZ0091）单病种登记住院的，住院总费用（不含除外内容）不得高于收费限额标准，医保经办机构对符合收费限额标准的医院垫付费用据实结算。住院前3天的门诊医疗费用及产前检查费用合并纳入住院总费用结算，已通过个人医疗账户支付的不再重复报销。
第二十三条 两项保险合并实施后，计划生育手术医疗费用不设起付线，实行定额支付。定点医疗机构垫付的费用按定额标准据实结算，垫付费用暂不纳入职工基本医疗保险年度总额范围。
第二十四条 定点医疗机构每月十日前向当地医保经办机构报送上月发生的生育医疗费用清单及相关材料，经办机构按规定及时结算拨付。
第六章 基金管理
第二十五条 两项保险合并实施后，职工基本医疗保险基金严格执行社会保险基金财务制度，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单列生育保险基金收入，在职工基本医疗保险住院统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出科目，并下设医疗费用支出和生育津贴支出进行明细核算。
第二十六条 为确保合并实施平稳过渡，生育保险基金支出户有余额的可继续支付生育保险费，各级医保经办机构应于2020年2月底前将生育保险基金支出户结余资金全额归集到生育保险基金财政专户，确保生育保险基金支出户余额为零。财政部门将生育保险基金财政专户结余资金归集到职工基本医保基金财政专户。
第二十七条 建立健全基金风险预警机制，加强内部控制，强化基金行政监督和社会监督，确保基金安全运行。
第七章 工作职责和要求
第二十八条 市医疗保障部门负责两项保险合并的组织实施工作，加强两项保险合并后的基金监督和管理；市医疗保险经办机构负责全市医疗保险经办业务流程的规范和对县（市、区）医疗保险经办机构的业务指导等工作；税务部门负责社保费征管职责已划转单位的合并后的职工基本医疗保险征收工作；财政部门负责保障两项保险合并后的基金拨付，并协同做好两项保险合并相关财务制度的调整工作；市卫生健康部门负责对生育政策提供依据，并规范医疗机构生育医疗服务行为。各县（市、区）医疗保障局要按照分级管理的原则，具体负责业务范围内的参保登记、费用结算和日常监管等工作。
第八章 其他
第二十九条 本实施细则于2020年1月1日起施行，参保人员在2020年1月1日之后生育或实施计划生育手术，按照本实施细则有关规定享受待遇，之前生育的按照原办法享受，各县（市、区）遵照执行。
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来源：聊城市医疗保障局/医保中心
发布：2019-12-31