关于印发《云南省城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》的通知
云劳社〔1999〕270号
为做好我省城镇职工基本医疗保险工作，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》精神，并结合我省实际，云南省劳动和社会保障厅、云南省卫生厅制定了《云南省城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》，现印发给你们。请结合各统筹地区实际认真贯彻执行，各地在具体贯彻中，有何意见和建议以及本地区医疗管理意见一并报省劳动保障厅医疗保险处。
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云南省城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
第一条 为加强城镇职工基本医疗保险的医疗服务管理，根据《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》制定本办法。
第二条 参加基本医疗保险的人员，必须凭基本医疗保险卡（证）到用人单位参保人员选定的定点医疗机构就诊和定点零售药店购药。
第三条 参保人员因病住院，必须凭基本医疗保险卡（证）和医院医师开具的入院通知单，到定点医疗机构办理住院手续，并预交一定数量的住院押金。
第四条 各定点医院应严格出入院制度，不得挂床住院。
第五条 参保人员因急诊抢救不能到定点医疗机构就诊者，可在就近一所公立医院（乡以上卫生院）救治，但须在一周内，凭急诊抢救证明，到医疗保险经办机构备案，否则医药费自负。
第六条 严格执行转诊、转院制度，定点医院因技术条件限制，应予转院，纳入医疗保险列支的，应在定点医疗单位之间转院。特殊疑难病症需转外省诊治的，须由首诊定点医院，经治科主任提出转诊转院意见，医院审核，院领导签字后，报医疗保险经办机构批准，办理转诊转院手续。
第七条 参保人员在国内因公出差或探亲期间患病住院，必须到乡以上公立医院就诊，凭有关手续（病情证明、处方等），按照统筹基金支付范围，到医疗保险经办机构审核报销。
第八条 异地工作职工和异地安置的退休人员患病住院治疗时，由个人或单位先垫支医疗费，凭诊断证明（包括：诊断、治疗、用药、检查等情况），收费收据，单位证明到医疗保险经办机构，按本地同级医院住院比例报销。
第九条 各级定点医院应严格掌握医疗原则，坚持因病施治，合理用药。
第十条 参加基本医疗保险的单位个人，及定点医疗机构要严格执行《云南省城镇职工基本医疗保险药品目录（试行）》的规定，用药目录以外的药品一律自付。
医务人员应根据疾病合理开处方：不得开“搭车方、人情方”，防止浪费。
第十一条 参加基本医疗保险的职工因抢救，必须使用报销范围以外的药品时，可先用，后九日内再补办报批手续。（即经治医师提出意见，家属或者单位到院医保办办理手续）。
第十二条 各定点医院应严格掌握各项化验和检查的指证。
第十三条 特殊检查和特殊治疗项目按照城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准执行，报销比例按统筹地区规定执行。
第十四条 因病需做职工基本医疗保险诊疗项目中的特殊检查、治疗项目时，要严格审批制度，由经治医师提出意见后，填写审批表报医院医疗保险办审核，方可进行检查，特殊治疗项目须报医保中心备案。
第十五条 抢救病人需做特殊检查的，可先检查，后在七日内再补办手续，对未经批准所发生的特殊检查费用不得在医疗保险基金中支付。
第十六条 参保人员安装国产的人工器官，个人应先自付器官购置费的比例在购置国产器官比例基础上提高，具体由统筹地区制定。剩余部分费用按各统筹地区基本医疗保险统筹基金支付比例付费。
第十七条 各定点医院开展新的诊疗项目、新技术、新型医疗设备引进使用，需纳入基本医疗保险支付范围的，应经省劳动保障行政管理部门批准，否则各医疗保险经办机构拒付费用。
第十八条 各参保单位，参保人员和定点医疗机构，如违反本办法，医疗保险经办机构可拒付费用或取消定点资格。
第十九条 对定点医疗机构执行年度考核，由劳动保障行政部门组织进行。
第二十条 本办法从发布之日起施行。
第二十一条 本《办法》由省劳动和社会保障厅负责解释。
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来源：云南省人力资源和社会保障厅
发布：1999-09-27