南通市市区城镇职工基本医疗保险医疗管理暂行办法
第一条 为了规范基本医疗保险医疗管理，根据《南通市市区城镇职工基本医疗保险实施办法》，制订本办法。
第二条 就诊程序
(一)参保人员患病，在市区范围内可自主选择具有医疗保险定点资格的医疗机构就医购药。也可按规定持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药。
(二)参保人员在定点医疗机构门诊就医，一律凭《职工医疗保险证历》和《结算卡》到专设窗口划卡挂号。就诊过程中所发生的各项医疗费用，由经治医师和相关人员记入电脑处方，子U结算窗口划卡登记后按规定结算支付。
(三)参保人员在定点医疗机构住院治疗，凭经治医生开具"住院证"以及本人的医疗保险证历和《结算卡》办理入院手续。
(四)参保人员应妥善保管并按规定使用本人的医疗保险证历和《结算卡》。在门诊划卡(包括住院划卡)挂号后，不论本次是否诊治或发生费用，均应在结算窗口办理结算或销号手续。未办理结算或销号手续的，下次就诊将无法划卡。
(五)定点医疗机构应认真进行身份和证件识别，对人、证不符或所持证、卡无效的就诊者，医务人员不得让其持证就医，结算窗口不得让其划卡支付费用。
(六)个人医疗帐户用完后，发生门诊慢性病专项费用的参保人员需凭病情证明(二级以上医疗机构副主任以上医师开具、加盖医改办章)、病历及相关的检查资料到基本医疗保险经办机构批准核报。
参保人员按装人工器官，需由定点医疗机构填写申请表，经院医改办盖章，报市职工医疗保险基金管理中心(以下简称基本医疗保险经办机构)审批后，所发生的费用按规定划卡记帐；
(七)结算卡有个人医疗帐户、个人储蓄帐户以及现金结算功能。个人医疗帐户基金由基本医疗保险经办机构按规定划入；个人储蓄帐户资金由本人在发卡银行自主存入。划卡登记的医疗费用，属于基本医疗保险给付范围的，通过个人医疗帐户结算；个人医疗帐户不足支付以及按规定应由个人负担的费用可通过个人储蓄帐户结算，或者通过结算卡的现金功能结算。
(八)参保人员因急诊、抢救，在非定点医疗机构就诊的费用，先由个人垫付现金，事后到基本医疗保险经办机构按规定核报。除急诊和抢救外，在非定点医疗机构发生的费用，医疗保险基金不予支付。
第三条 转院转诊
(一)因病情变化经院内会诊认为必须转院的住院病人，经多次检查、会诊仍不能确诊的疑难病人，以及虽已确诊，但限于院内业务范围、技术和设备条件等治疗有一定困难的病人，可在市内转院转诊。
(二)市内转院转诊者，由就诊医院主治医师以上人员提出转院转诊申请，经科主任同意，并事先与转入医院联系取得同意后方可转院。
(三)转市外就诊实行转诊审批和转诊登记制度。三级医院、专科医院确因条件所限需转外地就诊的病员，须由本院专科科主任提出，组织院内会诊、经医务处(科)批准，报劳动保障行政部门核准后到基本医疗保险经办机构办理转院登记手续(危急病人可先转院，但必须在转院之日起的10 El内补办手续)，并领取有关转院管理和费用，报销说明材料。
(四)已办理的转院手续在10 El内有效，因特殊情况超过有效期的，需重新办理转院手续，转外地就诊的医疗费用在治疗终结后或出院后30 El内到基本医疗保险经办机构审核结报。如遇年底，应在年底前结报。
(五)转外就诊参保病人的医疗费，实行个人先付现金，治疗终结后到基本医疗保险经办机构按规定审核报销的办法。符合基本医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担20％，然后由基本医疗保险经办机构按规定报支。每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算(含个人先负担的20％)。未按规定转院或因就诊费用明细和票据不全而无法审核的费用自理。
(六)定点医疗机构对转入或转出的病人，必须认真登记，严格掌握转院条件，按规定办理手续，以备检查考核。
第四条 家庭病床
(一)参保人员因行动不便或其它原因需开设家庭病床的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，由医院医务科盖章，报医疗保险经办机构登记，办理有关手续。
(二)家庭病床每年第一疗程的起付标准为300元，以后每疗程起付线标准按20％递减，最低不低于200元。家庭病床每疗程不超过两个月，确需超过的应重新办理手续。
(三)家庭病床实行划卡入院限额结算。起付标准以内的费用由个人支付。起付标准以上的费用，统筹基金按比例、疗程限额支付。具体支付限额由劳动保障行政部门金，治疗终结后到基本医疗保险经办机构按规定审核报销的办法。符合基本医疗保险服务范围和支付标准的医疗费用，个人先负担20％，然后由基本医疗保险经办机构按规定报支。每次转外就诊，个人负担不足1000元的按1000元计算(含个人先负担的20％)。未按规定转院或因就诊费用明细和票据不全而无法审核的费用自理。
(六)定点医疗机构对转入或转出的病人，必须认真登记，严格掌握转院条件，按规定办理手续，以备检查考核。
第四条 家庭病床
(一)参保人员因行动不便或其它原因需开设家庭病床的，由定点医疗机构经治医师提出申请，填写家庭病床申请单，由医院医务科盖章，报医疗保险经办机构登记，办理有关手续。
(二)家庭病床每年第一疗程的起付标准为300元，以后每疗程起付线标准按20％递减，最低不低于200元。家庭病床每疗程不超过两个月，确需超过的应重新办理手续。
(三)家庭病床实行划卡入院限额结算。起付标准以内的费用由个人支付。起付标准以上的费用，统筹基金按比例、疗程限额支付。具体支付限额由劳动保障行政部门根据实际情况合理确定(2000年家庭病床每疗程定额为900元)。
(四)设定家庭病床期间，病人不得再在任何定点医疗机构发生家庭病床以外的医疗费用。
第五条 异地就诊
(一)长住外地地参保职工（以下简称住外职工），是指异地安置的退休人员；长期在外地工作或学习，连续时间超过6个月（含6个月）的人员。
(二)住外职工实行定点医疗。由个人提出申请并填写长住外地申请表。同时出具所住地的派出所证明或暂住证，在外工作学习的可由所在单位出具证明，并在当地选择1-2所具有医疗保险定点资格的一级以上公办医疗机构作为定点医疗单位，经所在单位同意后报基本医疗保险经办机构备案，并领取有关异地就医管理和费用报销说明材料。
(三)住外职工转诊管理。住外职工确因居住所在地定点医院条件限制需要到非定点医院就诊的，需由定点医院签署意见，并需按我市转院规定审批登记(急诊补办)，按照属地原则实行逐级转诊。转诊只能从下级医院转往上级医院，综合医院转往专科医院。已办理的转诊手续在10日内有效o，
(四)住外职工如进行器官移植、安装人工器官等大型特殊治疗，应事先到市基本医疗保险经办机构办理审批手续。
(五)住外职工的医疗费用，实行个人先垫付现金，治疗终结后到基本医疗保险经办机构按规定审核报销的办法，所发生的费用符合基本医疗保险服务范围的支付标准的，按南通市医疗保险政策规定报销。
(六)办理住外手续的参保人员，暂停使用市内医疗保险结算卡。其划入个人医疗帐户的基金，在报支医疗费用时冲抵，冲完为止，节约归已。
(七)出差、探亲、休假人员以及住外职工；因特殊情况在异地发生的医疗费用，凭急诊证明、病历、处方和有效票据在三个月内到市基本医疗：保险经办机构按规定审核报支。
第六条 用药管理
(一)基本医疗保险用药范围通过制订《基本医疗保险药品目录》进行管理。在国家和省的《基本医疗保险药品目录》未实施前，暂按《南通市城镇职工医疗保险药品报销范围》(以下简称《报销范围》)执行。其中国家已注销的药品予以剔除。
(二)定点医疗机构、须严格按照职工医疗保险药品范围，合理用药，控制药量(原则上急性病3至5天量，慢性病7至10天量，需要长期服药的慢性病如结核病、高血压病、糖尿病等可延长至30天量)。
(三)定点医疗机构不得购进和使用"三无"药品和假劣药品，在采购药品过程中不得以任何形式索取和收受贿赂。医务人员不得以任何形式接受药品生产销售企业的促销费用或其他馈赠。逐步推行药品政府采购制度。
(四)《报销范围》中注有"进口"及进口药品名的药品指进口和国产均可报销，未注明者，只限报销国产药品。凡主要化学成份、主治功效相同，而有不同商品名的同种药品，只报销商品名的品种。未注明商品名而化学名相同的同种药品均可使用。
(五)参保人员确因病情需要、又无其它范围内药品替代而使用基本医疗保险不予报销或部分报销的药品时，定点医疗机构的经治医师必须事先告知就诊者，征得就诊参保人员同意后方可使用，并在药品收据上加盖"基本医疗范围外药品"的印章。
(六)凡经南通市卫生局批准，属治疗性的医院自制制剂，经劳动保障行政部门认定后可按物价部门核定价格报销，《报销范围》不再详列。
第七条 市各定点医疗机构必须与医疗保险经办机构按规定文本签字《医疗服务协议》；市劳动保障行政部门要会同卫生、财政、物价等部门，加强对《医疗服务协议》执行情况的检查监督和考核。
第八条 本办法从2000年7月1日起施行。
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发布：2000-07-01