云南省 关于建立医疗保险义务监督员制度的通知

厅办〔2003〕259号

为了进一步规范定点医疗机构和定点零售药店的服务行为，降低不合理医疗费用的支出，提高服务质量，维护参保职工的基本医疗权益，促进城镇职工医疗保险制度健康、稳定发展。各级医疗保险经办机构要在加强对定点医疗机构及药店协议履行情况稽查的同时，抓紧建立医疗保险义务监督员制度。现将相关事宜通知如下：

一、人员的组成

医疗保险义务监督员队伍的组成：一是可以在参保人员比较集中的企、事业、机关单位医保经办人员及其参保人员中选聘；二是在当地新闻媒体单位有关人员中选聘；三是在卫生、药品和物价部门等相关单位人员中选聘。医疗保险义务监督人员数量，由各地根据工作需要确定。

二、组织形式

1、由各地劳动和社会保障局发给聘用人员《医疗保障义务监督员聘书》，赋予其相应职责，进行一定的政策业务知识培训后，建立一支医疗保险行政和经办机构编外的社会监督队伍。实施前，应向所属定点医院、药店提出要求，促使其接受监督。

2、医疗保险义务监督员以当地城镇职工基本医疗保险点医疗机构、定点零售药店服务协议及协议考评办法为基本依据，明确任务，责任到人，定期监督。对辖区内定点医院、药店采取划片管理，在各定点医疗机构、药店设置专门的"医保举报箱"和公布"投诉电话"，定期收集整理举报信件和电话记录。

3、发现问题，实事求是分析，严肃查处，并将情况通过各种报刊、广播、电视等新闻媒体向社会进行通报。同时，要把义务监督内容列入医疗保险经办机构整个稽查工作的范畴，作为年度内对定点医疗机构及药店的重要考评依据。

三、主要内容

对定点医疗机构的监督：一是监督有无对定点医院的门诊及住院的登记、病历及处方书写、出院记录方面问题的反映，重点了解人与卡（证）、病是否相符；二是用药是否合理，有无乱开大处方、人情方、分解处方现象；三是有无重复检查、滥开大型检查治疗项目现象；四是有无冒名顶替、小病大养、挂床住院现象；五是有无住院期间分解住院情况以及该出院不出院、不该出院强制出院情况；六是有无将非医疗保险基金支付范围外的医疗费用纳入医保支付等不严格执行医疗保险政策的问题。

对定点零售药店的监督：医保义务监督员以《云南省基本医疗保险药品目录》为主要依据，一是注意监督各定点药店中西药备药率情况，药品价格是否符合国家规定；二是药品有无质量问题，有无出售假、劣、过期药、三是销售的处方药和非处方药是否符合药品目录规定范围；四是药店有无药师在岗，处方用药管理及处方管理是否符合要求；五是看其服务态度，是否按规定为参保人打印费用结算单并使用医保统一专用票据等。

四、要求

1、实行医保义务监督是发挥群众监督、社会舆论监督的有效举措，是维护参保人员切身利益，实现医、患、保三方联系，完善制约机制的重要手段。各级劳动社会保障部门要引起重视，切实加强领导。

2、医疗保险管理工作政策性强、涉及面广，各级劳动保障部门一定要分清各自的职责和权利，处理问题要严肃认真，客观公正。

3、要发挥不同专业、群体参与监督的作用，充分调动各种积极因素，做到优势互补，形成监督合力。

4、帮助和指导义务监督员的监督工作，使他们熟悉、掌握医疗保险政策，实施有效监督。

5、各地要根据此通知精神，密切联系实际，制订具体实施办法。贯彻落实情况请务必于2003年12月31日前报省劳动和社会保障厅。

来源：云南省人力资源和社会保障厅
发布：2003-09-29