关于印发《云南省医疗保险稽核实施意见》的通知

云劳社发〔2005〕1号

现将《云南省医疗保险稽核实施意见》印发给你们，请结合实际，认真贯彻贯彻执行。

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云南省医疗保险稽核实施意见

为规范医疗保险稽核工作，确保基本医疗保险基金的正常安全运行，维护参保职工的合法权益，根据国家和省政府的有关法规，制定本实施意见。

一、医疗保险稽核是指医疗保险经办机构依法对医疗保险费缴纳情况和医疗保险待遇领取情况进行的核查。

各级医疗保险经办机构为稽核实施主体。稽核部门及稽核人员在行使稽核职权时具有独立性，不受其他业务部门干扰。

二、依照“分级管理、分级负责”的原则，县级以上医疗保险经办机构成立专门医疗保险稽核部门，配备至少2名以上的专兼职稽核人员。

云南省医疗保险基金管理中心（简称“省医保中心”）负责对全省医疗保险经办机构的医疗保险稽核工作进行管理与指导，制订全省医疗保险稽核工作规划，安排对各地医疗保险经办业务的专项稽核，并对各级医疗保险经办机构的稽核工作进行定期检查和考核。

各级医疗保险经办机构负责拟订本级医疗保险稽核工作年度计划，开展医疗保险稽核检查与评估，并配合劳动保障行政部门、司法部门对医疗保险运行过程中的违规行为及违法案件进行查处。

三、为实施高效的监督与检查，医疗保险稽核人员可以是专职，也可以是兼职，但应具备以下资格或条件：

（一）熟悉医疗保险经办业务及相关法律、法规；

（二）具备一定的财务、审计、医疗等方面的知识或工作经验；

（三）办事公道正派、廉洁自律。

四、医疗保险稽核的对象

（一）外部稽核。稽核对象为两类：一是辖区内的参保单位及其职工（包括灵活就业人员）；二是已签定了服务协议的医疗机构、零售药店（以下简称“两定”机构）。

（二）内部稽核。各级医疗保险经办机构对其系统内部执行医疗保险政策情况进行监督和检查。

五、医疗保险稽核的范围和内容

（一）参保管理的稽核。核查缴费单位和缴费个人申报的医疗保险缴费人数、缴费基数是否符合国家规定；核查缴费医疗保险费的单位和个人的补缴情况，确保基金应征尽征，应缴尽缴。

（二）医疗保险待遇及医疗费用的稽核。核查参保人员是否享受相应的医疗保险待遇；核查“两定”机构是否执行医疗保险政策及坚持医疗原则、合理施治和施药情况，确保医疗保险基金的合理支出，使参保患者享受相应的医疗保险待遇。

（三）医疗保险基金管理的稽核。核查基金征收环节、收支两条线管理及基金会计核算过程中是否存在不规范操作，是否存在安全隐患，确保基金的安全运行。

六、医疗保险稽核采取日常稽核、专项稽核和举报稽核等方式进行。

医疗保险稽核人员开展稽核工作时，有权要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料；可以记录、录音、录像、照相和复制与稽核相关的资料，对被稽核对象进行实地调查询问。但是，应当为被稽核对象保密。

七、依据《社会保险费征缴暂行条例》、《社会保险稽核办法》，医疗保险稽核工作严格按如下程序执行。

（一）提前通知。医疗保险经办机构稽核部门应在3日内向被稽核对象发出《医疗保险稽核通知书》，再进行实地稽核或书面稽核。进行实地稽核时，应由两名以上稽核人员到场，同时向被稽核对象出示公务证件。

（二）全面记录。根据稽核情况，医疗保险经办机构填写《医疗保险稽核工作记录》，全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证等材料。

（三）告知结果，检查完毕后，医疗保险经办机构应在一定时限内填写《医疗保险稽核情况告知书》或《医疗保险稽核整改意见书》，下达被稽核对象。

（四）信息登记。医疗保险经办机构稽核部门将稽核结果送交医疗保险基金征缴部门和医疗保险待遇支付部门等相关部门，建立信息登记，追踪其执行情况，以备进一步处理。

（五）追踪处理。被稽核对象不履行《医疗保险稽核整改意见书》处理意见，也未提出复查申请的，医疗保险经办机构稽核部门及时通知医疗保险征缴部门下达《医疗保险费催缴通知单》；或通知医疗保险机构待遇支付部门追回冒领金额。对拒不执行的，填制《医疗保险提请行政处罚建议书》，送劳动保障行政部门，根据《劳动保障监察条例》的规定执行或授权医疗保险经办机构执行处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

八、被稽核对象对稽核通知持有异议，可以向医疗保险经办机构反馈或按照管理权限逐级向上级反映，申请复查。在接到稽核通知后10日内未提出书面意见的，视同无异议。

九、医疗保险经办机构及其稽核人员在履行职责中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，由劳动保障行政部门给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

十、本实施意见从下发之日起施行。

关于印发《云南省医疗保险稽核实施意见》的通知

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